<s>淋_vn 床_vn 医学_n</s>
<s>书_n 到_v 用_v 时_Ng 方_d 恨_v 少_a</s>
<s>84_m 篇_q 原创_vn 内容_n</s>
<s>公众号_n</s>
<s>2019年_t 12月_t ，_w 一_m 场_q 突如其来_i 的_u 公共_b 卫生_an 事件_n ——_w 新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 疫情_n 肆虐_v 武汉_ns 。_w</s><s>2020_m 年_n 2_m 月_t 11_m 日_t 其_r 致病_vn 病毒_n 所_u 引发_v 的_u 疾病_n 被_p 世界_n 卫生_an 组织_n （_w WHO_nz ）_w 命名_v 为_v "_w COVID_nx -_w 19_m "_w ，_w 2020_m 年_q 2_m 月_t 22_m 日_t 国家_n 卫生_an 健康_an 委员会_n 将_p "_w 新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n "_w 英文_nz 名称_n 修订_v 为_v "_w COVID_nx -_w 19_m "_w ，_w 与_p WHO_nz 命名_vn 保持_v 一致_a ，_w 中文_nz 名称_n 保持_v 不_d 变_v 。_w</s><s>截至_v 目前_t ，_w 我_n 国_n 累计_v 确诊_v 病例_n 超过_v 7万_m 例_q ，_w 据_p 文献_n 报道_v ，_w 重型_b 患者_n 比例_n 为_v 13.8_m %_m ，_w 危重型_b 为_v 4.7_m %_m ，_w 整体_n 粗_a 病死率_n 约_d 为_v 2.3%_m 。_w</s><s>当前_t COVID_nx -_w 19_m 的_u 防治_vn 工作_vn 已经_d 进入_v 攻坚_vn 阶段_n ，_w 重型_b 、_w 危重_b 型_k 患者_n 的_u 有效_a 救治_vn 是_v 降低_v 其_r 病死_vn 率_k 的_u 关键_n 。_w</s><s>国家_n 卫生_an 健康_an 委员会_n 发布_v 的_u 《_w 新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 诊疗_vn 方案_n （_w 试行_v 第_m 六_m 版_n ）_w 》_w 及_c 《_w 新型_b 冠状_n 病毒_n 感染_v 的_u 肺炎_n 重症_n 、_w 危重症_n 病例_n 诊疗_vn 方案_n （_w 试行_v ）_w 》_w 均_d 提及_v 除了_p 积极_ad 氧_n 疗_Vg 和_c 呼吸_vn 支持_vn 、_w 循环_vn 监测_vn 与_c 支持_vn 、_w 营养_n 支持_vn 治疗_vn 外_f ，_w 还_d 应_v 及时_ad 评估_v 是否_v 合并_v 急性_b 肾_n 损伤_vn （_w AKI_nx ）_w 及_c 多_a 器官_n 功能_n 障碍_n （_w MODS_nx ）_w ，_w 针对_p 高_a 炎症_n 反应_vn 的_u 重_a 危_Ag 患者_n ，_w 有_v 条件_n 的_u 可行_v 血浆_n 置换_vn 、_w 吸附_v 、_w 灌_v 流_v 、_w 血液_n /_w 血浆_n 滤_vn 过_vn 等_u 血液_n 净化_vn 技术_n 。_w</s>
<s>一_m 、_w 重症_n COVID_nx -_w 19_m 的_u 过度_vn 炎症_n 反应_vn 及_c 靶_n 器官_n 受累_vn 情况_n</s>
<s>二_m 、_w 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_nx 患者_n 的_u 基本_a 原理_n</s>
<s>（_w 5_m ）_w 与_p 体外_s 膜_n 肺_n 氧_n 合_v （_w ECMO_nx ）_w 联合_v 治疗_v 起到_v 体外_s 多_a 器官_n 支持_vn 作用_n 。_w</s>
<s>正_d 是_v 基于_p 上述_b 原理_n ，_w 国际_n 知名_a 重症_n 专家_n Claudio_nx Ronco_nx 和_c Jean_nr Louis_nr Vincent_nr 教授_n 在_p 《_w Lancet_nx Respir_nx Med_nx 》_w 焦点_n 栏目_n 联名_vd 发表_v 题_n 为_v "_w 冠状_n 病毒_n 肺炎_n ：_w 准备_v 重症_n 体外_s 器官_n 支持_vn "_w 的_u 专家_n 述评_n ，_w 强调_v 了_u 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 的_u 地位_n ：_w CRRT_nx 是_v 临床_vn 上_f 最_d 常用_a 的_u 血液_n 净化_vn 方式_n ，_w 但_c 对于_p 合并_v 脓_n 毒_n 症_Ng 、_w ARDS_n 的_u 重症_n COVID_nx -_nx 19_m 患者_n ，_w 还_d 可_v 选择_v 血液_n 灌_vn 流_vn /_w 血浆_n 吸附_vn 治疗_vn 以_c 清除_v 更_d 多_a 的_u 炎症_n 介质_n 。_w</s>
<s>三_m 、_w 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_nx 患者_n 的_u 流程_n</s>
<s>第四_m 步_q ：_w 血液_n 净化_vn 停止_vn 时机_n 评估_vn ，_w 详见_v 图_n 1_m 。_w</s>
<s>（_w 一_m ）_w 评估_v 重症_n COVID-19_nx 是否_v 需要_v 实施_v 血液_n 净化_vn</s>
<s>评估_vn 内容_n 主要_d 包括_v 评估_v 有_v 无_v 适应_vn 证_n 、_w 禁忌_n 证_n 和_c 启动_v 实施_v 的_u 时机_n 。_w</s>
<s>1_m ．_w 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 的_u 适应_vn 证_n ：_w</s>
<s>主要_d 包含_v 肾_n 性_n 适应_vn 证_n 和_c 非_h 肾_n 性_n 适应_vn 证_n 。_w</s>
<s>根据_p 第_m 17_m 届_q 急性_n 疾病_n 质量_n 倡议_n （_w ADQI_nx ）_w 会议_n 上_f 达成_v 的_u 共识_n 意见_n ，_w 当_p 代谢_vn 和_c 液体_n 管理_vn 需求_n 超出_v 肾脏_n 能力_n ，_w 就_d 需要_v 考虑_v 急性_b 肾_n 替代_vn 治疗_vn （_w ARRT_nx ）_w 。_w</s>
<s>③_m 维持_vn 性_n 血液_n 透析_vn 患者_n 出现_v 血_n 流动_vn 力学_n 不_d 稳_a 时_Ng ，_w 建议_v 改为_v CRRT_nx 。_w</s>
<s>③_m 无法_v 控制_v 的_u 高热_n （_w 直肠_n 温_n >_w 39.5℃_m ）_w 。_w</s>
<s>2_m ．_w 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 的_u 禁忌_n 证_n ：_w</s>
<s>血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_n 19_m 患者_n 无_v 绝对_a 禁忌_n 证_n ，_w 当_p 无法_v 建立_v 合适_a 的_u 血管_n 通路_n 时_Ng 应_v 慎_Ag 用_v ，_w 建议_v 在_p 超声_vn 定位_vn 下_f 或_c 血管_n 外科_n 协助_v 下_f 建立_v 临时_b 血管_n 通路_n 。_w</s>
<s>3_m ．_w 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 的_u 时机_n 评估_vn ：_w</s>
<s>（_w 3_m ）_w 以_p 清除_v 炎症_n 介质_n 为_v 主要_b 目的_n 的_u 血液_n 净化_vn 治疗_vn 时_Ng ，_w 建议_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 血清_n 炎症_n 介质_n 水平_n 达到_v 正常值_n 5_m 倍_q 以上_f 或_c 24_m h_q 内_f 上升_v >_w 1_m 倍_q 时_Ng ，_w 尽早_d 进行_v 。_w</s>
<s>在_p 临床_vn 实践_vn 中_f ，_w 主管_vn 医师_n 应_v 综合_v 评估_v COVID_nx -_w 19_m 患者_n 的_u 全身_n 炎症_n 反应_vn 程度_n 、_w 病情_n 严重_a 程度_n 及_c 病情_n 进展_vn 程度_n 、_w 合并_v AKI_nx 严重_a 程度_n 及_c AKI_nx 进展_vn 程度_n ，_w 综合_v 考虑_v 当地_s 医疗_n 资源_n 、_w 血液_n 净化_vn 操作_vn 人员_n 的_u 资质_n 情况_n 等_u 做出_v 合理_a 的_u 选择_vn 。_w</s>
<s>（_w 二_m ）_w 开具_v 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 的_u 处方_n</s>
<s>血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_n 19_m 患者_n 的_u 处方_n 一定_d 是_v 根据_p 患者_n 的_u 需要_n 和_c 生理_n 目标_n 制定_v 的_u ，_w 具体_a 内容_n 包括_v 血液_n 净化_vn 治疗_vn 模式_n 的_u 选择_vn 、_w 血管_n 通路_n 的_u 建立_vn 、_w 血液_n 净化_vn 滤_n 器_n 的_u 选择_vn 、_w 抗_v 凝_Ng 方案_n 、_w 治疗_vn 剂量_n 及_c 初始_b 参数_n 的_u 设置_vn 等_u 。_w</s>
<s>1_m ．_w 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 的_u 模式_n ：_w</s>
<s>（_w 6_m ）_w 重症_n 合并_v COVID_nx -_w 19_m 的_u 维持_vn 性_n 血液_n 透析_vn 患者_n ，_w 可_v 采用_v CVVH_nx 或_c CVVHDF_nx ，_w 建议_vn 治疗_vn 时间_n 为_v 隔日_q 6_m ~_w 8_m h_nx 。_w</s>
<s>2_m ._w 血管_n 通路_n 的_u 建立_vn ：_w</s>
<s>3_m ．_w 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 时_Ng 血液_n 净化_vn 滤器_n 选择_v ：_w</s>
<s>建议_v 根据_p 不同_a 的_u 血液_n 净化_vn 方式_n 选择_v 不同_a 的_u 血液_n 净化_vn 滤器_n 。_w</s>
<s>（_w 1_m ）_w 行_v CRRT_nx 治疗_vn 时_Ng ，_w 参照_v 《_w 血液_n 净化_vn 标准_n 操作_vn 规程_n 2010_m 版_n 》_w ，_w 建议_v 选择_v 具有_v 足够_v 的_u 超_h 滤_vn 系数_n （_w 通常_d ≥50_m ml_q ·_w h_nx -_w 1_m ·_m mmHg_q -_w -_w 1_m ）_w 及_c 血液_n 相容性_n 好_a 的_u 合成_vn 膜_n 滤_a 器_n ；_w 当_p 以_p 清除_v 炎症_n 介质_n 为_v 目的_n 时_Ng ，_w 建议_v 优先_vd 选择_v 带有_v 吸附_vn 性能_n 的_u 滤_n 器_n ，_w 如_v AN69ST_nx 膜_n 、_w oXiris_nx 膜_n ；_w 也_d 可以_v 选择_v 高_a 截留_vn 分子量_n 的_u 滤_n 器_n （_w 膜_n 的_u 孔径_n 达_v 8_m ~_w 10_m nm_q ，_w 约_d 为_v 普通_a 高_a 通量_n 膜_n 孔径_n 的_u 2_m ~_w 3_m 倍_q ）_w ，_w 但_c 需_v 注意_v 此_r 类_q 滤_n 器_n 会_v 增加_v 白蛋白_n 等_u 大_a 分子_n 的_u 清除_vn ，_w 应_v 注意_v 监测_v ，_w 及时_ad 予以_v 补充_vn 。_w</s>
<s>（_w 2_m ）_w 行_v 血浆_n 置换_vn 、_w 血液_n /_w 血浆_n 吸附_vn 时_Ng ，_w 可_v 根据_p 不同_a 的_u 方式_n 选择_v 相应_v 的_u 血浆_n 分离_vn 器_n 、_w 血液_n 灌_vn 流_vn 器_n 或_c 吸附_vn 器_n 。_w</s>
<s>4_m ．_w 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 抗凝_vn 方案_n ：_w</s>
<s>首先_c 充分_ad 评估_v COVID_nx -_n 19_m 患者_n 的_u 凝_Vg 血_n 功能_n 和_c 出血_vn 风险_n ，_w 然后_c 根据_p 患者_n 凝_Vg 血_n 状态_n 、_w 有_v 无_v 出血_vn 风险_n 选择_v 合适_a 的_u 抗_v 凝_Ng 方案_n 。_w</s>
<s>（_w 3_m ）_w 与_p ECMO_nx 联_Vg 用_v 时_Ng 抗_v 凝_vn 方式_n ：_w 因为_c ECMO_nx 主要_d 以_p 全身_n 肝_n 素_n 化为_v 主要_b 抗_vn 凝_Ng 方式_n ，_w 故_c CRRT_nx 过程_n 中_f 可_v 不_d 再_d 单独_d 应用_v 抗_v 凝_Ag 剂_n 。_w</s>
<s>5_m ．_w 治疗_vn 剂量_n 及_c 参数_n 设定_vn</s>
<s>（_w 三_m ）_w 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 的_u 监测_vn 与_c 参数_n 调整_vn</s>
<s>血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_n 19_nx 患者_n 的_u 过程_n 中_f ，_w 应_v 加强_v 监测_v ，_w 根据_p 监测_vn 内容_n 滴_v 定_vn 式_k 调整_v 治疗_vn 参数_n 。_w</s>
<s>1_m ．_w 生命_n 体征_n 及_c 血_n 流_vn 动力学_n 监测_vn ：_w</s>
<s>密切_ad 监测_v 生命_n 体征_n ，_w 根据_p 各_r 个_q 医疗_n 单位_n 实际_a 情况_n ，_w 尽可能_d 选择_v 简便_a 、_w 易_ad 管理_v 的_u 血_n 流_vn 动力学_n 监测_vn 方法_n ，_w 如_v 中心_n 静脉_n 压_n （_w CVP_nx ）_w 、_w 中心_n 静脉_n 血氧_n 饱和度_n （_w ScvO2_nx ）_w 、_w 动_j 静脉_n 二氧化碳_n 分_v 压_n 差_a （_w Pa_nx -_w cvCO2_nx ）_w ，_w 条件_n 许可_v ，_w 推荐_v 重症_n 超_v 声_n 无_v 创_Ng 、_w 动态_n 评估_vn 。_w</s>
<s>2_m ．_w CRRT_nx 时_Ng 的_u 容量_n 管理_vn ：_w</s>
<s>重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 通常_d 合并_v ARDS_nx ，_w 在_p 不_d 影响_v 组织_n 灌注_v 的_u 前提_n 下_f ，_w 治疗_v 上_f 建议_v 尽可能_d 保持_v 负_b 平衡_an ，_w 建议_v 采用_v 目标_n 导向_n 的_u 滴_vn 定_vn 式_k 三_m 级_q 容量_n 管理_vn ，_w 即_v 在_p 合适_a 血_n 流_vn 动力学_n 监测_vn （_w 如_v CVP_nx 、_w 重症_n 超_v 声_n ）_w 下_f ，_w 计算_v 每_r 小时_n 的_u 液体_n 进出_v 平衡_a ，_w 尤其_d 需要_v 注意_v 的_u 是_v COVID_nx -_w 19_m 患者_n 呼吸_v 窘迫_a 时_Ng 的_u 由_p 呼吸道_n 排出_v 的_u 不_d 显性_n 失水_vn 量_n 。_w</s>
<s>3_m ．_w 溶_n 质_Ng 清除_vn 的_u 监测_vn ：_w</s>
<s>每_r 天_q 监测_v 血清_n 肌_n 酐_n ，_w 确保_v 达到_v CRRT_nx 次日_t 的_u 血清_n 肌_n 酐_n 值_n 较_p 前_f 一_m 天_q 血清_n 肌_n 酐_n 值_n 低_a ，_w 当_p 以_p 清除_v 炎症_n 介质_n 为_v 目的_n 时_Ng ，_w 应_v 每_r 天_q 监测_v 血_n 常规_n 、_w 淋巴_n 细胞_n 计数_vn 、_w C_nx 反应_vn 蛋白_n ，_w 动态_n 监测_vn IL_nx -_nx 6_m 、_w IL_nx -_nx 10_m 、_w TNF_nx -_w α_nx 及_c 淋巴_n 细胞_n 亚群_n 等_u 指标_n 。_w</s><s>临床_b 实践_vn 中_f 也_d 应该_v 注意_v CRRT_nx 对_p 治疗_v COVID_nx -_w 19_nx 的_u 药物_n 清除_vn 的_u 影响_vn ，_w 对_p 目前_t 常用_a 的_u 抗_v 新型_b 冠状_n 病毒_n 药物_n 洛匹那韦_nz /_w 利托那韦_nz 和_c 阿比多尔_ns 均_d 以_p 非_h 肾脏_n 清除_vn 为主_v ，_w 蛋白_n 结合_vn 率_k 都_d 在_v 90%_m 以上_f ，_w 故_c 在_p CRRT_nx 时_Ng 无需_v 调整_v 这_r 2_m 种_q 抗_v 病毒_n 药物_n 剂量_n 。_w</s>
<s>4_m ．_w 电解质_n 、_w 酸_n 碱_n 平衡_vn 监测_vn ：_w</s>
<s>行_v CRRT_nx 时_Ng 每_r 4_m ~_w 6_m 小时_n 检测_v 血_n 钾_n 、_w 血_n 钠_n 、_w 碳酸_n 氢_n 根_n 水平_n ，_w 至少_d 每_r 24_m 小时_n 检测_v 血_n 镁_n 、_w 血_n 磷_n 水平_n ，_w 根据_p 检测_vn 结果_n ，_w 及时_ad 调整_v 置换_vn 液_n /_w 透析_v 液_n 配方_n 。_w</s>
<s>5_m ．_w 抗凝_vn 指标_n 监测_vn ：_w</s>
<s>根据_p 不同_a 的_u 抗_vn 凝_Ng 方式_n ，_w 监测_v 不同_a 的_u 指标_n （_w 具体_ad 详见_v 抗_v 凝_Ng 方案_n ）_w ；_w 无_v 抗_v 凝_Ng 时_Ng ，_w 主要_d 检查_v 滤_v 器_n 凝_Vg 血_n 情况_n 和_c 依据_p 跨_v 膜_n 压_v 、_w 滤_v 器_n 前_f 压_v 等_u 帮助_v 判断_v 。_w</s>
<s>6_m ．_w 肺部_n 影像学_n 监测_vn ：_w</s>
<s>重症_n COVID_nx -_n 19_m 患者_n 肺部_n 影像_n 变化_v 快_a ，_w 建议_v 至少_d 每_r 3_m 天_q 复查_v 胸片_n 或_c 肺部_n CT_nx 来_v 判断_v 疗效_n 。_w</s>
<s>（_w 四_m ）_w 血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_w 19_m 患者_n 停止_vn 时机_n 评估_vn</s>
<s>血液_n 净化_vn 治疗_v 重症_n COVID_nx -_n 19_m 患者_n 的_u 停机_vn 指征_n 没有_v 共识_n ，_w 建议_v 在_p 以下_f 情况_n 考虑_v 停机_v 。_w</s>
<s>1_m ．_w CRRT_nx 停止_vn 时机_n ：_w</s>
<s>患者_n 生命_n 体征_n 稳定_a 、_w 血_n 流_vn 动力学_n 正常_a 、_w 呼吸_vn 机_n 条件_n 明显_ad 下调_v 、_w 水_n 电解质_n 和_c 酸_n 碱_n 平衡_vn 紊乱_a 纠正_v 以及_c 未_d 使用_v 利尿_n 剂_n 每_r 日_q 尿_n 量_n ≥500_m ~_w 1_m 000_m ml_q ，_w 用_p 利尿_n 剂_n 每_r 日_q 尿_n 量_n ≥1_m 500_m ~_w 2_m 000_m ml_q 。_w</s>
<s>2_m ．_w 血浆_n 置换_vn 、_w 血浆_n 灌流_vn /_w 吸附_vn 停止_vn 时机_n ：_w</s>
<s>全身_n 炎症_n 反应_vn 综合征_n （_w SIRS_nx ）_w 表现_v 好转_v 、_w 呼吸_vn 功能_n 好转_v 、_w 急性_b 肝_n 功能_n 衰竭_vn 明显_ad 纠正_v 、_w 监测_v 血清_n 炎症_n 介质_n 如_v IL_nx -_n 6_m 下降_v 至_v 正常值_n 的_u 2_m 倍_q 以内_f 。_w</s>
<s>最后_f 需_v 强调_v 的_u 是_v 医护_vn 人员_n 在_p 对_p COVID_nx -_w 19_m 患者_n 进行_v 血液_n 净化_vn 治疗_vn 时_Ng ，_w 务必_d 做好_v 自身_r 防护_vn 和_c 血液_n 净化_vn 机器_n 设备_n 和_c 场地_n 的_u 消毒_vn 和_c 感控_vn 。_w</s>
<s>糖_n 皮质_n 激素_n 在_p 新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 中_f 的_u 应用_vn</s>
<s>新型_b 冠状_n 病毒_n 再_d 感染_v 的_u 研究_vn 进展_vn</s>
<s>重型_b 与_c 危重型_b 新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 患者_n 呼吸_vn 支持_vn 策略_n 与_c 选择_vn</s>
<s>抗击_v 新型_b 冠状_n 病毒_n ，_w 关注_v 细胞_n 因子_n 风暴_n</s>
<s>危重型_b 新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 患者_n 体_n 外_f 生命_n 支持_vn 应用_vn 时机_n 及_c 模式_n 选择_v 的_u 专家_n 建议_v</s>
<s>体会_vn 总结_n ：_w 重型_b 及_c 危重型_b 新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 的_u 治疗_vn</s>
<s>新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 多_a 器官_n 功能_n 损伤_vn 机制_n 的_u 研究_vn 进展_vn</s>
<s>妊娠_vn 合并_v 新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 的_u 临床_vn 特点_n 及_c 管理_vn 策略_n</s>
<s>新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 与_c 心理_n 健康_an ：_w 从_p 生理_n 机制_n 到_p 社会_n 影响_vn</s>
<s>拯救_v 脓毒症_n 运动_vn 关于_p 成人_n COVID-19_nx 的_u ICU_nx 管理_vn 指南_n ：_w 第一_m 次_q 更新_vn</s>
<s>病例_n 分享_v ：_w 肺_n CT_nx 呈_v 典型_a 磨_v 玻璃_n ，_w 此时_l 此刻_l ，_w 不得不_d 考虑_v 新冠_n 肺炎_n ？_w</s>
<s>新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 疫情_n 下_f 消化_v 内镜_n 工作_vn 的_u 实践_vn 与_c 思考_vn</s>
<s>新型_b 冠状_n 病毒_n 肺炎_n 疫情_n 期间_f 高压氧_n 治疗_vn 的_u 防控_vn 措施_n</s>
<s>点击_v 阅读_v 原文_n ，_w 进入_v 书籍_n 宝库_n ，_w 用完_v 记得_v 收藏_v 哦_y ，_w 下_f 次_q 更_d 方便_a 。_w</s>
