<s>「我和我的畸形的故事」这个专栏一直能写下去是有些人激励和鼓励的结果：身边不学医的朋友、科室的兄弟、外院的同行还有看热闹质疑我能写到多久的，一些不经意间的话语给我的都是动力。</s><s>不过，时刻面对新的畸形患者，我常常有新的感触，这才是能坚持下去的根本。</s><s>记录的过程中我也不断反思，回头看曾经走过的路也会感慨良多，一些曾经认为是正确的做法，现在可能也需要修正。</s><s>刚当医生的时候被教导，患者是医生最好的“老师”，但是怎样从“老师”那儿学到真正的知识，再进行反哺，确实是一门大学问。</s>
<s>估计很多人都没有注意过，这个专栏的12个病例其实都是不完整的，几乎全是手术后短期的结果。</s><s>有的虽然过去很久了，只知道患者情况很好，但是没有远期的影像复查，是否真的彻底治愈还不能确定。</s><s>这也就是专业里所说的随访信息不全。</s>
<s>在中国这是一个老大难的问题，也是一个长期的历史问题。</s><s>从根本上讲是观念问题，患者的观念以及配合度的问题，但核心是医生的观念和认识问题，因为患者的想法几乎都来自医生。</s><s>我的亲身经历是动脉瘤夹闭之后患者不愿意影像复查，我就问患者：你到底是治好了还是没治好？</s><s>是心里永远悬着一个问题，还是希望踏实放松地生活呢？</s><s>最终患者几乎都决定复查，所以医生也是核心。</s>
<s>时间倒退15年，术后影像检查并非常规，更不要说长期的影像结果，在上一辈医生和患者的观念里只要人安好便是晴天，检查就是多余和浪费钱。</s><s>曾经有过这样的经历，患者术后一段时间复查影像搞不清楚是术后复发还是没有彻底切除，就是因为手术之后没有进行任何检查。</s>
<s>现在术后即刻影像成为常规，但中远期随访还是没有完善，更多原因是医生的重视程度不够，很多患者也不当回事，只有长期随访结果好才是永久治愈。</s><s>随访最重要的益处是对患者负责，可以及时了解和处置潜在隐患，其次是医者了解治疗措施的最终结果，以便后续医疗活动中调整改进治疗策略。</s><s>毕竟一时好不是真的好，一直好才是好。</s>
<s>今天讲“故事”之前先让大家看一个DSA影像：患者双侧椎动脉造影显示血管干干净净，没有任何异常。</s><s>这是一位25岁女孩小脑动静脉畸形复合切除术后一年复查的造影结果。</s><s>按照目前认知，一个成年人切除畸形一年后没有复发，后期再出现AVM的概率几乎为零，可以骄傲地宣布，女孩治愈了。</s><s>历时近两年，终于完成了total story。</s>
<s>2021年10月，复合切除后1年复查脑血管造影，提示动静脉畸形完全消失，彻底治愈。</s>
<s>清晰地记得这个女孩是空姐（能否继续飞是影响她父母决定是否手术的关键因素），2020年2月疫情期间她突然头痛，头颅CT提示小脑出血，血量不大，没有明显的神经功能障碍，仅仅是头痛。</s><s>脑血管造影（DSA）检查，前循环正常；双椎造影提示双侧PICA、右侧AICA均参与供血的动静脉畸形。</s><s>畸形位于小脑蚓部中线偏右侧，大小约2.7cm左右，小脑皮层静脉引流向横窦窦汇位置。</s><s>畸形团和静脉掺杂一起，为紧凑型结构，S&M分级2级。</s>
<s>术前影像</s>
<s>头颅CT提示小脑出血</s>
<s>术前双侧颈内动脉造影显示正常</s>
<s>术前右侧椎动脉（VA）造影正侧位，显示小脑蚓部中线偏右的畸形，PICA和AICA供血，畸形团大小2.7cm 左右，小脑皮层静脉引流向横窦窦汇处</s>
<s>左侧VA造影显示畸形基本和右椎造影一致</s>
<s>治疗策略</s>
<s>病变为出血性AVM，患者年轻，漫长的生命道路上几乎无法避免再出血，因而治愈是治疗的终极目标。</s><s>但病变在小脑，临近脑干，完全栓塞治愈的可能性比较小，建议首选复合手术，栓塞无法治愈时及时开刀切除病变。</s><s>但女孩父母第一担心就是开刀后无法继续飞行，曾经做过航空军医的我也明确告知家属，畸形不治愈肯定是无法继续空中工作的，最终家里拒绝开刀，选择栓塞治疗。</s>
<s>手术过程</s>
<s>根据血肿和畸形的关系，考虑靠近小脑的畸形背侧部位出血的可能性更大，栓塞治疗首选这个方位。</s><s>选择Sonic微导管，材料为国产EVAL胶。</s><s>第一次超选栓塞弥散良好，显示巢内动脉瘤被栓塞，达到靶向性栓塞的效果，将出血薄弱点干掉。</s><s>第二次栓塞选择靠近脑干的部分，微导管超选显示畸形团不小，但是栓塞过程中胶前向弥散力不强，畸形团内栓塞不良，主要栓塞了供血动脉。</s><s>结束第一次手术，畸形团总体减少了大约50%左右。</s><s>术后患者顺利恢复，没有任何并发症。</s><s>脑内出血逐渐吸收，头痛症状消失，平稳出院。</s>
<s>第一次栓塞：微导管到位超选造影及胶注射后铸形的形态。</s>
<s>第二次栓塞：微导管到位超选造影及胶注射后铸形的形态。</s>
<s>2020年2月栓塞结束后双椎造影结果，显示畸形团明显减小。</s>
<s>术后半年左右，即2020年8月，女孩再次来到医院，这次她父母有了方向性的转变，接受开刀治疗，要求彻底治愈。</s><s>根据复查造影结果，显示供血动脉更清晰，单一主要供血，畸形团位于上次栓塞的中间地带，有可能通过一次栓塞彻底治愈病变。</s><s>因而制定了复合手术的策略：首先采用“高压锅”技术栓塞畸形，如果可以完全栓塞病变是最好的，不然就直接开刀切除。</s>
<s>第二次栓塞术前造影显示畸形主要是原来畸形团的中间部位，更紧凑，集中。</s>
<s>栓塞的开始阶段很顺利。</s><s>Sonic顺利到位，应用Headway 17做弹簧圈塞子也很顺利，注胶开始的阶段，EVAL弥散良好，但很快发现胶从一个点散开，不成血管形态，而是片样烟雾状。</s><s>考虑畸形破裂，继续注胶也无法进一步栓塞畸形。</s><s>因而停止栓塞，撤出微导管。</s><s>保留导引导管在椎动脉内，转而进行开刀手术。</s>
<s>2020年8月应用“高压锅”技术辅助栓塞，发现一部分胶已经超出正常血管结构范畴，考虑畸形团破裂，但是造影看不到造影剂外渗。</s>
<s>2020年8月栓塞中途停止后影像结果，显示畸形团仍然存在，但明显减小。</s>
<s>患者俯卧位，枕下小脑正中入路，因为畸形已经栓塞很大比例，手术过程非常顺利，切除完整，切除完毕后即刻造影结果显示畸形团完全消失，然后常规关颅。</s><s>术中发现胶已经在血管外面，未见出血和血肿，应该破裂点远近都已经栓塞，没有引起出血。</s><s>栓塞术中判断是正确的。</s>
<s>复合切除术后即刻，在头架固定时的造影结果，显示畸形彻底消失。</s>
<s>术后次日头颅CT复查结果，术区干净。</s>
<s>术后患者麻醉复苏顺利，清醒后没有任何神经功能障碍，一切良好！</s><s>次日常规复查头颅CT，常规术后管理，拆线、出院，直到一年后来医院复查脑血管造影，明确彻底治愈。</s>
<s>现在讲这个“故事”似乎术后一年复查是一件很正常的事情，实际上一开始我们并不是这样认为的。</s><s>复合手术对于神经血管畸形是一个新的事物，我们2016年底才引进的。</s><s>由于术后即刻造影就可以确认病变是否切除完全，因而对成年全切的患者，不需要再次造影复查，也就没有告知患者需要复查。</s><s>但也有个别患者仍进行了造影复查，居然发现有的病变“复发”，又有畸形出现，虽然大部分“复发”的畸形很小。</s><s>我们分析由于术中操作，导致血管痉挛，或止血压迫等作用，令一些很小的病变当时不显影，待这些因素去除之后，残留病变又慢慢显影，这属于意外残留，而非复发，但是这种残留很具有隐蔽性。</s><s>逐渐术后一年复查脑血管造影才成为常规。</s>
<s>实践出真知，对于很多新事物或者不甚了解的事物，我们的认知可能来自理论的分析和推理，但正确与否，最终需要客观实践的检验。</s><s>患者是医生最好的“老师”，就是这个道理。</s><s>做医生真的不能像铁路警察一般，只管一段；我们应该对患者全程诊疗都有一个完整的规划，同时做好实施，不仅仅做个术者，应该是一个健康管理者。</s>
<s>邓剑平</s>
<s>空军军医大学唐都医院神经外科副主任，副主任医师，博士学位，硕士研究生导师。</s><s>主持国家自然科学基金一项，陕西省级课题三项，发表论文十余篇。</s><s>主要从事脑血管病的介入和手术治疗相关的工作，能够同时完成出血性脑血管病和缺血性脑血管的介入和手术治疗等。</s><s>中国卒中学会神经介入分会委员；陕西医师协会神经介入专业委员会副主任委员。</s>
