<s>作者_n 天津_ns 医科_n 大学_n 总医院_n 心内科_n 王卓群_nr 李永乐_nr</s>
<s>虽然_c 19_m 世纪_n 晚期_t ，_w 尸体_n 解剖_vn 就_d 已_d 证明_v 心肌梗死_n 可能_v 与_p 冠状_l 动脉_l 血栓_n 有关_v ，_w 但是_c 直_d 到_v 20_m 世纪_n 初期_f ，_w 才_d 首次_d 描述_v 了_u 冠状_l 动脉_l 内_f 血栓_n 形成_vn 与_p 其_r 相关_vn 临床_vn 特征_n 的_u 关系_n 。_w</s><s>多_a 年_q 来_f ，_w 各_r 种_q 不同_a 的_u 心肌梗死_n 定义_d 被_p 使用_v ，_w 导致_v 了_u 很多_m 争议_vn 与_c 混淆_vn 。_w</s><s>一_m 个_q 全球_n 统一_vn 的_u 心肌_n 梗死_vn 定义_n 显得_v 愈发_d 重要_a 。_w</s><s>因此_c ，_w 世界_n 卫生_an 组织_n （_w WHO_nz ）_w 工作组_n 在_p 上_f 世纪_n 50_m -_w 70_m 年代_n 首次_d 建立_v 了_u 主要_d 基于_p 心电图_n 的_u 心肌梗死_n 定义_n 并_c 应用_v 于_p 流行病_l 学_n ，_w 此后_t 进行_v 了_u 小幅_b 修改_vn ，_w 目前_t 仍然_d 用于_v 流行病_l 学_n 调查_vn （_w Figure_nx 1_m ）_w 。_w</s>
<s>Figure_n 1_m</s>
<s>心肌梗死_n 定义_v 的_u 发展_vn 历史_n</s>
<s>随着_p 更为_d 敏感_a 的_u 心脏_n 生物_n 标志_n 物_n 的_u 出现_vn ，_w 欧洲_ns 心脏病_n 学会_n （_w ESC_nx ）_w 、_w 美国_ns 心脏病_n 学会_n 基金会_n （_w ACCF_nx ）_w 、_w 美国_ns 心脏_n 学会_n （_w AHA_nx ）_w 和_c 世界_n 心脏_n 联盟_n （_w WHF_nx ）_w 在_p 2000_m 年_q 首次_d 使用_v 生物_n 化学_n 和_c 临床_vn 方法_n 对_p 心肌梗死_n 做出_v 了_u 统一_a 定义_n 。_w</s><s>2007_m 年_n 上述_b 组织_n 联合_v 发布_v 了_u 专家_n 共识_n 文件_n 《_w 心肌_n 梗死_v 的_u 全球_n 统一_vn 定义_n 》_w 。_w</s><s>2012年_t ESC_nx 年会_n 上_f 发布_v 了_u 《_w 第3_m 版_n 心肌_n 梗死_vn 全球_n 统一_vn 定义_n 》_w ，_w 对_p 2007年_t 的_u 第2_m 版_n 定义_n 进行_v 了_u 重要_a 修订_vn 。_w</s><s>今年_t 8_m 月_t 25_m 日_t 在_p 德国_ns 慕尼黑_ns 召开_v 的_u ECS_nx 年会_n 上_f ，_w 公布_v 了_u 第_m 四_m 次_q 心肌梗死_n 全球_n 统一_vn 定义_n ，_w 此_r 次_q 定义_n 提出_v 了_u 一些_m 新_a 的_u 概念_n 并_c 对_p 一些_m 原有_vn 概念_n 进行_v 了_u 更新_vn ，_w 还_d 增加_v 了_u 一些_m 新_a 的_u 章节_n （_w Figure_nx 2_m ）_w 。_w</s><s>本_r 文_Ng 将_d 对_p 第四_m 次_q 心肌_n 梗死_vn 全球_n 统一_ad 定义_v 的_u 相关_vn 要点_n 进行_v 深入_a 解读_vn 。_w</s>
<s>Figure_n 2_m</s>
<s>心肌梗死_n 全球_n 定义_v 的_u 新_a 内容_n</s>
<s>1_m ._w 心肌_n 损伤_vn 和_c 心肌梗死_n</s>
<s>ESC_nx 2018_m MUNICH_nx</s>
<s>在_p 临床_vn 上_f 心肌_n 损伤_vn 并_d 不_d 少见_a ，_w 而且_c 和_p 预后_v 不良_a 有关_v ，_w 正确_ad 理解_v 心肌_n 损伤_vn 的_u 概念_n 对于_p 临床_vn 疾病_n 的_u 诊治_vn 非常_d 重要_a 。_w</s><s>因此_c ，_w 新_a 定义_n 首先_d 明确_ad 区分_v 了_u 心肌_n 损伤_vn （_w myocardial_nx injury_nx ）_w 与_c 心肌梗死_n （_w myocardial_nx infarction_nx ）_w 的_u 概念_n 。_w</s><s>尽管_c 心肌_n 损伤_vn 是_v 心肌梗死_n 诊断_vn 的_u 先决_vn 条件_n ，_w 但_c 其_r 本身_r 也_d 是_v 一_m 个_q 实体_n （_w entity_nx ）_w 。_w</s><s>心肌梗死_n 诊断_vn 的_u 确立_vn 需要_v 在_p 异常_a 心肌_n 生物_n 标志物_n 的_u 基础_n 上_f 加上_v 其它_r 诊断_vn 标准_n ，_w 即_v 心肌_n 生物_n 标志物_n 的_u 异常_an 为_p 心肌_n 缺血_v 所致_u 。_w</s><s>非_h 缺血_vn 性_k 心肌_n 损伤_vn 可以_v 继_Vg 发_v 于_p 心脏_n 疾病_n ，_w 例如_v 心肌炎_n ，_w 也_d 可_v 继_Vg 发_v 于_p 非_h 心脏_n 疾病_n ，_w 例如_v 肾_n 功能_n 衰竭_vn 。_w</s><s>因此_c ，_w 对于_p 一_m 个_q 肌_Ng 钙_n 蛋白_n （_w cTn_nx ）_w 升高_v 的_u 患者_n ，_w 临床_vn 医生_n 必须_d 对_p 患者_n 进行_v 心肌_n 损伤_vn 与_c 心肌梗死_n 的_u 鉴别_vn 诊断_vn 。_w</s><s>如果_c 没有_v 证据_n 支持_v 心肌_n 缺血_v 是_v cTn_nx 升高_v 的_u 原因_n ，_w 就_d 可以_v 做出_v 心肌_n 损伤_vn 的_u 诊断_vn 。_w</s><s>但是_c 如果_c 进一步_b 的_u 评估_vn 发现_v 心肌_n 缺血_v 的_u 证据_n ，_w 临床_vn 诊断_vn 也_d 应_v 相应_v 改变_v 。_w</s><s>本_r 次_q 新_a 定义_n 特别_d 制定_v 了_u 心肌_n 损伤_vn 和_c 心肌_n 梗死_vn 的_u 鉴别_vn 流程_n （_w Figure_nx 3_m ）_w 。_w</s>
<s>Figure_n 3_m</s>
<s>心肌_n 损伤_vn 和_c 心肌梗死_n 的_u 鉴别_vn 流程_n</s>
<s>2_m ._w 心肌_n 梗死_vn 的_u 分_vn 型_Ng</s>
<s>ESC_nx 2018_m MUNICH_nx</s>
<s>关于_p 心肌梗死_n 的_u 分_v 型_Ng ，_w 新_a 定义_n 仍然_d 延续_v 了_u 以往_t 5_m 型_Ng 的_u 分类_vn 方法_n ，_w 但_c 对_p 原有_vn 概念_n 进行_v 了_u 更新_vn （_w Figure_n 4_m ）_w 。_w</s><s>对于_p 1_m 型_Ng 心肌梗死_n ，_w 新_a 定义_n 强调_v 了_u 斑块_n 破损_v （_w 破裂_v 或_c 侵蚀_v ）_w 与_p 动脉_n 粥样_n 硬化_vn 血栓_n 形成_v 的_u 因果_n 关系_n 。_w</s><s>2_m 型_Ng 心肌梗死_n 的_u 范围_n 有所_v 扩展_vn ，_w 将_p 自发_b 冠状_l 动脉_l 夹层_n （_w 伴_v 或_c 不_d 伴有_v 壁_Ng 内_f 血肿_n ）_w 纳入_v 其_r 范畴_n ，_w 并且_c 将_p 以往_t 的_u “_w 内皮_n 功能_n 紊乱_a ”_w 扩展_v 为_v “_w 微血管_n 功能_n 紊乱_a ”_w ，_w 包括_v 内皮_n 功能_n 紊乱_a 、_w 血管_n 平滑肌_n 功能_n 紊乱_a 和_c 自主_vn 神经_n 调节_vn 异常_a 。_w</s><s>新_a 定义_n 提出_v 对于_p 2_m 型_Ng 心肌梗死_n 患者_n ，_w 冠状_l 动脉_l 疾病_n （_w CAD_nx ）_w 的_u 存在_vn 与否_u 与_p 预后_v 和_c 治疗_v 相关_v ，_w 存在_v CAD_nx 提示_v 预后_v 不良_a 。_w</s><s>此外_c ，_w 新_a 定义_n 也_d 对_p 心肌_n 损伤_vn 和_c 2_m 型_Ng 心肌梗死_n 的_u 鉴别_vn 方法_n 进行_v 了_u 推荐_vn ，_w 有助于_v 对_p 两_m 者_r 采取_v 不同_a 的_u 治疗_vn 策略_n （_w Figure_n 3_m ）_w 。_w</s><s>对于_p 4_m 型_q 和_c 5_m 型_q 心肌梗死_n ，_w 新_a 定义_n 同样_d 关注_v 其_r 与_p 心肌_n 损伤_vn 的_u 鉴别_vn ，_w 提出_v 术前_t cTn_nx 正常_a 患者_n 术_t 后_f cTn_nx 升高_v 或_c 术前_t cTn_nx 升高_vn 患者_n 术_t 后_f 升高_v 超过_v 20%_m 即_d 可_v 诊断_v 为_v 围术_v 期_f 心肌_n 损伤_vn ，_w 而_c 围术_v 期_f 心肌梗死_n 需_v 术前_t cTn_nx 正常_a 患者_n 超过_v 第_m 99_m 百分_n 位数_n 的_u 参考_vn 值_n 上限_n 的_u 5_m 倍_q （_w PCI_nx 患者_n ）_w 或_c 10_m 倍_q （_w CABG_nx 患者_n ）_w 以上_f ，_w 或_c 术前_t cTn_nx 升高_vn 患者_n 术_t 后_f 升高_v 超过_v 20%_m 且_c 绝对值_n 达到_v 上述_b 标准_n ，_w 并且_c 存在_v 心肌_n 缺血_vn 证据_n 。_w</s>
<s>Figure_n 4_m</s>
<s>心肌梗死_n 的_u 分型_vn</s>
<s>3_m ._w 心肌_n 生物_n 标志物_n 的_u 应用_vn 推荐_vn</s>
<s>ESC_nx 2018_m MUNICH_nx</s>
<s>关于_p 心肌_n 生物_n 标志_n 物_n 的_u 应用_vn ，_w 新_a 的_u 定义_n 中_f 强调_v cTn_nx ，_w 尤其_d 是_v hs_nx -_w cTn_nx 的_u 重要_a 价值_n ，_w cTn_nx 的_u 动态_n 变化_vn 有助于_v 临床_vn 医师_n 对于_p 急性_b 心肌梗死_n 进行_v 确诊_vn 和_c 排除_vn ，_w 以及_c 与_p 慢性_b 心肌_n 损伤_vn 进行_v 鉴别_vn 诊断_vn （_w Figure_nx 5_m ）_w 。_w</s>
<s>Figure_n 5_m</s>
<s>cTn_nx 动态_n 变化_vn 的_u 诊断_vn 价值_n</s>
<s>4_m ._w 心肌_n 缺血_v 相关_v 心电图_n 改变_v</s>
<s>ESC_nx 2018_m MUNICH_nx</s>
<s>心电图_n 在_p 心肌_n 缺血_v 的_u 诊断_vn 中_f 具有_v 重要_a 价值_n ，_w 新_a 定义_n 对于_p 心电图_n 的_u 判断_vn 也_d 进行_v 了_u 更新_vn 。_w</s><s>新_a 定义_n 对于_p 以往_t 的_u 心电图_n 诊断_vn 标准_n 未_d 加以_v 修改_vn ，_w 但_c 增加_v 了_u 部分_m 内容_n 。_w</s><s>本_r 次_q 新_a 定义_n 认为_v 心脏_n 记忆_n 是_v 一_m 种_q 电_n 重_vn 塑_vn 现象_n ，_w 在_p 异常_a 心室_n 激动_a （_w 如_v 快速_b 心律_n 失常_a 、_w 起_v 搏_Vg 或_c 频率_n 相关_vn 传导_v 异常_a ）_w 后_f 可_v 出现_v 弥漫_v 的_u T_nx 波_n 倒置_vn ，_w 强调_v 在_p 上述_b 心律_n 失常_a 时_Ng 出现_v 的_u 复_a 极_d 异常_a 时_Ng 应_v 考虑_v 电_n 重_vn 塑_vn 的_u 可能性_n （_w 心脏_n 记忆_n ）_w ，_w 此时_t 不_d 能_v 单独_d 依靠_v 心电图_n 变化_vn 作为_v 心肌_n 缺血_v 的_u 诊断_vn 依据_n ，_w 而_c 应_v 进一步_d 结合_v 患者_n 的_u 缺血_vn 症状_n 、_w cTn_nx 的_u 演变_vn 模式_n 和_c 其它_r 影像_n 学_n 资料_n 来_v 帮助_v 确定_v 诊断_vn 。_w</s>
<s>另外_c ，_w 新_a 定义_n 首次_d 增加_v 了_u 两_m 种_q 与_p 前_f 降_vn 支_Ng 闭塞_vn 相关_v 的_u 心电_n 现象_n ：_w 1_m ._w</s><s>前_f 壁_Ng 导_vn 联_Ng J_nx 点_n 上_f 斜_a 型_k 压低_v 大于_v 1_m mm_q 伴_v T_nx 波_n 对称_a 高_a 尖_a ，_w 多_d 伴有_v aVR_nx 导_vn 联_Ng ST_nx 段_Ng 抬高_v 大于_v 1_m mm_q ；_w 2_m ._m</s><s>前_f 壁_Ng 导_Vg 联_Vg T_nx 波_n 对称_a 、_w 深_d 倒_v ，_w 多_d 超过_v 2_m mm_q 。_w</s><s>新_a 定义_n 强调_v 了_u aVR_nx 导_v 联_Ng 的_u 意义_n ，_w 认为_v 其_r ST_nx 段_Ng 抬高_v 大于_v 1_m mm_q 可能_v 与_p 前_f 壁_Ng 或_c 下_f 壁_Ng STEMI_nx 有关_v ，_w 且_c 与_p 30_m 天_q 死亡率_n 增加_v 相关_v 。_w</s>
<s>此外_c ，_w 以往_t 的_u 定义_n 对于_p 存在_v 束_n 支_n 传导_vn 阻滞_vn 或_c 起_v 搏_Ng 等_u 情况_n 所致_v 的_u ST_nx -_n T_nx 改变_v ，_w 建议_v 对比_p 以往_t 的_u ECG_nx 以_p 判断_v 是否_v 存在_v 缺血_v ，_w 而_c 未_d 提出_v 具体_a 的_u 评价_vn 标准_n 。_w</s><s>新_a 定义_n 提出_v ：_w LBBB_nx 或_c 右_f 室_n 起_vn 搏_Ng 患者_n 存在_v ST_nx 段_Ng 与_p QRS_nx 主_Ag 波_n 方向_n 一致性_n 抬高_v ≥1mm_m 时_Ng 提示_v 存在_v 急性_b 心肌_n 缺血_vn ，_w 对于_p 非_h 起_vn 搏_n 器_n 依赖_v 的_u 起_vn 搏_vn 器_n 患者_n 也_d 可以_v 暂时_d 停止_v 起_v 搏_Ng 以_c 观察_v 心电图_n 改变_vn ，_w 但_c 应_v 注意_v 鉴别_v 是否_v 存在_v 电_n 重_d 塑_vn （_w 心电_n 记忆_n 现象_n ）_w 引起_v 的_u ST_nx -_w T_nx 改变_vn 。_w</s><s>新_a 定义_n 还_d 首次_d 提出_v 了_u 存在_v 缺血_vn 症状_n 患者_n 出现_v 新_d 发_v 的_u 非_h 频率_n 相关_v RBBB_nx 与_p 预后_vn 不良_a 相关_v ，_w 而_c 溶_v 栓_Ng 后_f TIMI_nx 血_n 流_v 0_m -_w 2_m 级_q 的_u 部分_m 心肌梗死_n 患者_n 也_d 可能_v 出现_v 新_d 发_v RBBB_nx 。_w</s>
<s>5_m ._w 心肌_n 损伤_vn 和_c 心肌梗死_n</s>
<s>的_u 影像学_n 检查_vn</s>
<s>ESC_nx 2018_m MUNICH_nx</s>
<s>在_p 影像学_n 方面_n ，_w 新_a 定义_n 强调_v 了_u CMR_nx 和_c 钆_w 延迟_v 增强_v CMR_nx （_w LGE_nx -_w CMR_nx ）_w 在_p 鉴别_v 急性_b 心肌梗死_n 、_w 急性_b 心肌_n 损伤_vn 和_c 慢性_b 心肌_n 损伤_vn 中_f 的_u 重要_a 价值_n （_w Figure_nx 6_m ）_w ，_w 还_d 提出_v 冠_n 脉_Ng CT_nx 可以_v 作为_v cTn_nx 正常_a 患者_n 的_u 诊断_vn 方法_n 之一_r 。_w</s>
<s>Figure_n 6_m</s>
<s>CMR_nx 鉴别_v 缺血_v 和_c 非_h 缺血性_n 心肌_n 损伤_vn</s>
<s>6_m ._w 新_a 概念_n 、_w 新_a 章节_n</s>
<s>ESC_nx 2018_m MUNICH_nx</s>
<s>此外_c ，_w 新_a 定义_n 还_d 单独_d 对_p Takotsubo_nx 综合征_n 、_w 冠状_n 动脉_l 非_h 阻塞_vn 型_k 心肌梗死_n （_w MINOCA_nx ）_w 和_c 无_v 症状_n /_w 未_d 识别_v 的_u 心肌梗死_n 等_u 概念_n 进行_v 了_u 单独_b 章节_n 的_u 描述_vn ；_w 同时_c 首次_m 对_p 慢性_b 肾脏病_n 和_c 心房_n 颤动_vn 等_u 相关_vn 疾病_n 进行_v 了_u 论述_vn ，_w 并_c 对_p 临床_v 研究_vn 中_f 心肌梗死_n 的_u 标准_n 界定_vn 进行_v 了_u 说明_vn 。_w</s><s>这些_r 新增_v 章节_n 有助于_v 我们_r 更加_d 深刻_ad 认识_v 和_c 理解_v 心肌梗死_n 诊断_vn 和_c 鉴别_v 诊断_v 的_u 复杂性_n 与_c 特殊性_n 。_w</s>
<s>总 结_n</s>
<s>ESC_nx 2018_m MUNICH_nx</s>
<s>总体_n 上_f 讲_v 第_m 四_m 次_q 心肌梗死_n 全球_n 统一_a 定义_n 对_p 心肌梗死_n 的_u 诊断_vn 提出_v 了_u 更为_d 明确_a 和_c 具体_a 的_u 诊断_vn 标准_n ，_w 将_p 其_r 与_p 心肌_n 损伤_vn 进行_v 明确_a 区分_vn ，_w 并_c 结合_v 近年_t 来_f 的_u 研究_vn 对于_p 很多_m 概念_n 进行_v 了_u 更新_vn ，_w 这_r 有助于_v 临床_vn 医师_n 对于_p 不同_a 情况_n 所致_v 的_u 心肌_n 损伤_vn 或_c 心肌梗死_n 进行_v 准确_a 的_u 分析_vn 和_c 判断_vn ，_w 从而_c 实施_v 有效_a 的_u 治疗_vn 。_w</s>
<s>李永乐_nr</s>
<s>天津_ns 医科_n 大学_n 总医院_n</s>
<s>医学_n 博士_n ，_w 主任_n 医师_n ，_w 硕士_n 研究生_n 导师_n</s>
<s>中华_nz 医学会_n 心血管_n 病学_n 分会_n 青年_n 委员会_n 委员_n ，_w 中华_nz 医学会_n 心血管_n 病学_n 分会_n 动脉_n 粥样_n 硬化_vn 与_c 冠心病学_n 组_n 成员_n ，_w 中国_ns 生物_n 医学_n 工程_n 学会_n 心律_n 分会_n 青年_n 委员会_n 委员_n ，_w 中国_ns 生物_n 医学_n 工程_n 学会_n 心律_n 分会_n 医学_n 教育_vn 工作_vn 委员会_n 委员_n ，_w 天津市_ns 心脏_n 学会_n 常委_n 、_w 理事_n ，_w 天津市_ns 心脏_n 学会_n 心律学_n 专业_n 委员会_n 副_b 主任委员_n ，_w 天津市_ns 医学会_n 心电_n 生理_n 与_c 起搏_nz 分会_n 委员_n 。_w</s><s>中国_ns 介入_v 心脏病_n 学_n 杂志_n 编委_j 。_w</s><s>2013年_t 在_p 澳大利亚_ns 墨尔本_ns Epworth_nz Richmond_nz 医院_n 做_v 访问_vn 学者_n 。_w</s><s>天津_ns 医科_n 大学_n 总医院_n 十_m 佳_a 医生_n 。_w</s><s>主要_b 工作_vn 方向_n 为_v 冠心病_n 介入_vn 诊疗_vn 、_w 心脏_n 起搏_vn 和_c 高血压_n 基础_n 与_c 临床_vn 。_w</s>
<s>王卓群_nr</s>
<s>天津_ns 医科_n 大学_n 总医院_n</s>
<s>医学_n 硕士_n ，_w 天津_ns 医科_n 大学_n 总医院_n 心内科_n 住院_vn 医师_n ，_w 目前_t 发表_v SCI_nx 论文_n 3_m 篇_q 。_w</s>
<s>本_r 文_Ng 内容_n 为_v 《_w 门诊_n 》_w 杂志_n 原创_vn 内容_n 转载_v 须_d 经_p 授权_v 并_c 请_v 注明_v 出处_n 。_w</s>
