<s>「_w 我_r 和_c 我_r 的_u 畸形_n 的_u 故事_n 」_w 这_r 个_q 专栏_n 一直_d 能_v 写_v 下去_v 是_v 有些_r 人_n 激励_v 和_c 鼓励_v 的_u 结果_n ：_w 身边_s 不_d 学_v 医_Ng 的_u 朋友_n 、_w 科室_n 的_u 兄弟_n 、_w 外院_n 的_u 同行_n 还_d 有_v 看_v 热闹_a 质疑_v 我_r 能_v 写到_v 多久_r 的_u ，_w 一些_m 不_d 经意_a 间_f 的_u 话语_n 给_p 我_r 的_u 都_d 是_v 动力_n 。_w</s><s>不过_c ，_w 时刻_n 面对_v 新_a 的_u 畸形_n 患者_n ，_w 我_r 常常_d 有_v 新_a 的_u 感触_n ，_w 这_r 才_d 是_v 能_v 坚持_v 下去_v 的_u 根本_n 。_w</s><s>记录_v 的_u 过程_n 中_f 我_r 也_d 不断_d 反思_v ，_w 回头_d 看_v 曾经_d 走过_v 的_u 路_n 也_d 会_v 感慨_v 良多_z ，_w 一些_m 曾经_d 认为_v 是_v 正确_a 的_u 做法_n ，_w 现在_t 可能_v 也_d 需要_v 修正_v 。_w</s><s>刚_d 当_v 医生_n 的_u 时候_n 被_p 教导_v ，_w 患者_n 是_v 医生_n 最_d 好_a 的_u “_w 老师_n ”_w ，_w 但是_c 怎样_r 从_p “_w 老师_n ”_w 那儿_r 学到_v 真正_b 的_u 知识_n ，_w 再_d 进行_v 反哺_vn ，_w 确实_ad 是_v 一_m 门_q 大_a 学问_n 。_w</s>
<s>估计_v 很多_m 人_n 都_d 没有_d 注意_v 过_u ，_w 这个_r 专栏_n 的_u 12_m 个_q 病例_n 其实_d 都_d 是_v 不_d 完整_a 的_u ，_w 几乎_d 全_d 是_v 手术_n 后_f 短期_b 的_u 结果_n 。_w</s><s>有的_r 虽然_c 过去_v 很_d 久_a 了_y ，_w 只_d 知道_v 患者_n 情况_n 很_d 好_a ，_w 但是_c 没有_v 远期_b 的_u 影像_n 复查_vn ，_w 是否_v 真的_d 彻底_ad 治愈_v 还_d 不_d 能_v 确定_v 。_w</s><s>这_r 也_d 就_d 是_v 专业_n 里_f 所_u 说_v 的_u 随访_vn 信息_n 不_d 全_a 。_w</s>
<s>在_p 中国_ns 这_r 是_v 一_m 个_q 老_a 大_n 难_n 的_u 问题_n ，_w 也_d 是_v 一_m 个_q 长期_b 的_u 历史_n 问题_n 。_w</s><s>从_p 根本_n 上_f 讲_v 是_v 观念_n 问题_n ，_w 患者_n 的_u 观念_n 以及_c 配合_vn 度_k 的_u 问题_n ，_w 但_c 核心_n 是_v 医生_n 的_u 观念_n 和_c 认识_n 问题_n ，_w 因为_c 患者_n 的_u 想法_n 几乎_d 都_d 来自_v 医生_n 。_w</s><s>我_r 的_u 亲身_b 经历_n 是_v 动脉瘤_n 夹闭_v 之后_f 患者_n 不_d 愿意_v 影像_v 复查_v ，_w 我_r 就_d 问_v 患者_n ：_w 你_r 到底_d 是_v 治好_v 了_u 还是_c 没_d 治好_v ？_w</s><s>是_v 心里_s 永远_d 悬_v 着_u 一_m 个_q 问题_n ，_w 还是_c 希望_v 踏实_a 放松_a 地_u 生活_v 呢_y ？_w</s><s>最终_d 患者_n 几乎_d 都_d 决定_v 复查_v ，_w 所以_c 医生_n 也_d 是_v 核心_n 。_w</s>
<s>时间_n 倒退_v 15_m 年_q ，_w 术_Ng 后_f 影像_n 检查_vn 并_d 非_Vg 常规_n ，_w 更_d 不_d 要_v 说_v 长期_b 的_u 影像_n 结果_n ，_w 在_p 上_f 一_m 辈_q 医生_n 和_c 患者_n 的_u 观念_n 里_f 只要_c 人_n 安好_a 便_d 是_v 晴天_n ，_w 检查_v 就_d 是_v 多余_a 和_c 浪费_v 钱_n 。_w</s><s>曾经_d 有_v 过_u 这样_r 的_u 经历_n ，_w 患者_n 术_v 后_f 一_m 段_q 时间_n 复查_vn 影像_n 搞_v 不_d 清楚_a 是_v 术_v 后_f 复发_v 还是_c 没有_d 彻底_ad 切除_v ，_w 就_d 是_v 因为_p 手术_v 之后_f 没有_d 进行_v 任何_r 检查_vn 。_w</s>
<s>现在_t 术_v 后_f 即刻_d 影像_n 成为_v 常规_n ，_w 但_c 中远期_j 随访_vn 还是_d 没有_d 完善_v ，_w 更_d 多_a 原因_n 是_v 医生_n 的_u 重视_vn 程度_n 不_d 够_v ，_w 很多_m 患者_n 也_d 不_d 当_v 回_q 事_n ，_w 只有_c 长期_b 随访_vn 结果_n 好_a 才_c 是_v 永久_d 治愈_v 。_w</s><s>随访_v 最_d 重要_a 的_u 益处_n 是_v 对_p 患者_n 负责_v ，_w 可以_v 及时_ad 了解_v 和_c 处置_v 潜在_b 隐患_n ，_w 其次_r 是_v 医者_n 了解_v 治疗_vn 措施_n 的_u 最终_b 结果_n ，_w 以便_d 后续_vn 医疗_n 活动_vn 中_f 调整_v 改进_v 治疗_vn 策略_n 。_w</s><s>毕竟_d 一时_t 好_a 不_d 是_v 真的_d 好_a ，_w 一直_d 好_a 才_d 是_v 好_a 。_w</s>
<s>今天_t 讲_v “_w 故事_n ”_w 之前_f 先_d 让_v 大家_r 看_v 一_m 个_q DSA_nx 影像_n ：_w 患者_n 双侧椎_b 动脉_n 造影_v 显示_v 血管_n 干干净净_z ，_w 没有_v 任何_r 异常_an 。_w</s><s>这_r 是_v 一_m 位_q 25_m 岁_q 女孩_n 小脑_n 动静脉_j 畸形_n 复合_vn 切除_vn 术_n 后_f 一_m 年_q 复查_v 的_u 造影_vn 结果_n 。_w</s><s>按照_p 目前_t 认知_v ，_w 一_m 个_q 成年人_n 切除_v 畸形_n 一_m 年_q 后_f 没有_d 复发_v ，_w 后期_t 再_d 出现_v AVM_nx 的_u 概率_n 几乎_d 为_v 零_m ，_w 可以_v 骄傲_a 地_u 宣布_v ，_w 女孩_n 治愈_v 了_y 。_w</s><s>历时_v 近_a 两_m 年_q ，_w 终于_d 完成_v 了_u total_nx story_n 。_w</s>
<s>2021_m 年_q 10_m 月_n ，_w 复合_v 切除_v 后_f 1_m 年_q 复查_v 脑血管_n 造影_vn ，_w 提示_v 动静脉_j 畸形_n 完全_ad 消失_v ，_w 彻底_ad 治愈_v 。_w</s>
<s>清晰_a 地_u 记得_v 这个_r 女孩_n 是_v 空姐_n （_w 能否_v 继续_v 飞_v 是_v 影响_v 她_r 父母_n 决定_v 是否_v 手术_v 的_u 关键_a 因素_n ）_w ，_w 2020_m 年_q 2_m 月_n 疫情_n 期间_f 她_r 突然_ad 头痛_v ，_w 头颅_n CT_nx 提示_v 小脑_n 出血_v ，_w 血量_n 不_d 大_a ，_w 没有_v 明显_a 的_u 神经_n 功能_n 障碍_n ，_w 仅仅_d 是_v 头痛_v 。_w</s><s>脑血管_n 造影_vn （_w DSA_nx ）_w 检查_v ，_w 前_f 循环_vn 正常_a ；_w 双椎_n 造影_vn 提示_v 双侧_f PICA_nx 、_w 右侧_f AICA_nx 均_d 参与_v 供_v 血_n 的_u 动静脉_n 畸形_n 。_w</s><s>畸形_n 位于_v 小脑_n 蚓_n 部_n 中线_n 偏_d 右侧_f ，_w 大小_n 约_d 2_m ._m 7cm_m 左右_m ，_w 小脑_n 皮层_n 静脉_n 引流_v 向_p 横窦_n 窦_n 汇_v 位置_n 。_w</s><s>畸形_n 团_n 和_c 静脉_n 掺杂_v 一起_s ，_w 为_v 紧凑_a 型_k 结构_n ，_w S_nx &_w M_nx 分级_v 2_m 级_q 。_w</s>
<s>术前_t 影像_n</s>
<s>头颅_n CT_nx 提示_v 小脑_n 出血_v</s>
<s>术前_t 双侧_f 颈内_s 动脉_n 造影_v 显示_v 正常_a</s>
<s>术前_t 右侧_f 椎动脉_n （_w VA_nx ）_w 造影_v 正侧位_n ，_w 显示_v 小脑_n 蚓部_n 中线_n 偏_v 右_f 的_u 畸形_n ，_w PICA_nx 和_c AICA_nx 供血_v ，_w 畸形团_n 大小_n 2.7cm_m 左右_m ，_w 小脑_n 皮层_n 静脉_n 引流_v 向_p 横窦窦_n 汇_v 处_n</s>
<s>左侧_f VA_nx 造影_v 显示_v 畸形_n 基本_ad 和_c 右_f 椎_Ng 造影_v 一致_a</s>
<s>治疗_vn 策略_n</s>
<s>病变_v 为_v 出血性_n AVM_nx ，_w 患者_n 年轻_a ，_w 漫长_a 的_u 生命_n 道路_n 上_f 几乎_d 无法_v 避免_v 再_d 出血_v ，_w 因而_c 治愈_v 是_v 治疗_v 的_u 终极_n 目标_n 。_w</s><s>但_c 病变_v 在_p 小脑_n ，_w 临近_v 脑干_n ，_w 完全_ad 栓塞_v 治愈_v 的_u 可能性_n 比较_d 小_a ，_w 建议_v 首选_v 复合_vn 手术_vn ，_w 栓塞_v 无法_v 治愈_v 时_Ng 及时_ad 开刀_v 切除_v 病变_n 。_w</s><s>但_c 女孩_n 父母_n 第一_m 担心_vn 就_d 是_v 开刀_v 后_f 无法_v 继续_v 飞行_v ，_w 曾经_d 做_v 过_u 航空_n 军医_n 的_u 我_r 也_d 明确_ad 告知_v 家属_n ，_w 畸形_n 不_d 治愈_v 肯定_d 是_v 无法_v 继续_v 空中_s 工作_vn 的_u ，_w 最终_d 家里_s 拒绝_v 开刀_v ，_w 选择_v 栓塞_vn 治疗_vn 。_w</s>
<s>手术_vn 过程_n</s>
<s>根据_p 血肿_n 和_c 畸形_n 的_u 关系_n ，_w 考虑_v 靠近_v 小脑_n 的_u 畸形_n 背侧_f 部位_n 出血_v 的_u 可能性_n 更_d 大_a ，_w 栓塞_vn 治疗_vn 首选_v 这个_r 方位_n 。_w</s><s>选择_v Sonic_nx 微导管_n ，_w 材料_n 为_v 国产_b EVAL_nx 胶_n 。_w</s><s>第_m 一_m 次_q 超选_vn 栓塞_n 弥散_v 良好_a ，_w 显示_v 巢内_s 动脉瘤_n 被_p 栓塞_v ，_w 达到_v 靶向性_n 栓塞_vn 的_u 效果_n ，_w 将_p 出血_vn 薄弱点_n 干掉_v 。_w</s><s>第二_m 次_q 栓塞_v 选择_v 靠近_v 脑干_n 的_u 部分_n ，_w 微_Ag 导管_n 超_d 选_v 显示_v 畸形_n 团_n 不_d 小_a ，_w 但是_c 栓塞_vn 过程_n 中_f 胶_n 前_f 向_Ng 弥散_vn 力_n 不_d 强_a ，_w 畸形_n 团_n 内_f 栓塞_v 不良_a ，_w 主要_d 栓塞_v 了_u 供血_vn 动脉_n 。_w</s><s>结束_v 第一_m 次_q 手术_n ，_w 畸形_n 团_n 总体_n 减少_v 了_u 大约_d 50%_m 左右_m 。_w</s><s>术_v 后_f 患者_n 顺利_ad 恢复_v ，_w 没有_v 任何_r 并发症_n 。_w</s><s>脑_n 内_f 出血_v 逐渐_d 吸收_v ，_w 头痛_a 症状_n 消失_v ，_w 平稳_ad 出院_v 。_w</s>
<s>第一_m 次_q 栓塞_v ：_w 微_Ag 导管_n 到位_v 超_v 选_v 造影_n 及_c 胶_n 注射_v 后_f 铸形_v 的_u 形态_n 。_w</s>
<s>第二_m 次_q 栓塞_v ：_w 微_Ag 导管_n 到位_v 超_vn 选_v 造影_n 及_c 胶_n 注射_v 后_f 铸形_v 的_u 形态_n 。_w</s>
<s>2020_m 年_q 2_m 月_n 栓塞_n 结束_v 后_f 双椎_n 造影_vn 结果_n ，_w 显示_v 畸形团_n 明显_ad 减小_v 。_w</s>
<s>术_v 后_f 半_m 年_q 左右_m ，_w 即_v 2020_m 年_q 8_m 月_n ，_w 女孩_n 再次_d 来到_v 医院_n ，_w 这_r 次_q 她_r 父母_n 有_v 了_u 方向性_n 的_u 转变_vn ，_w 接受_v 开刀_v 治疗_v ，_w 要求_v 彻底_ad 治愈_v 。_w</s><s>根据_p 复查_vn 造影_vn 结果_n ，_w 显示_v 供血_vn 动脉_n 更_d 清晰_a ，_w 单一_a 主要_d 供血_vn ，_w 畸形团_n 位于_v 上_f 次_q 栓塞_v 的_u 中间_f 地带_n ，_w 有_v 可能_n 通过_p 一_m 次_q 栓塞_vn 彻底_ad 治愈_v 病变_n 。_w</s><s>因而_c 制定_v 了_u 复合_vn 手术_n 的_u 策略_n ：_w 首先_c 采用_v “_w 高压锅_n ”_w 技术_n 栓塞_v 畸形_n ，_w 如果_c 可以_v 完全_ad 栓塞_v 病变_v 是_v 最_d 好_a 的_u ，_w 不然_c 就_d 直接_ad 开刀_v 切除_v 。_w</s>
<s>第二_m 次_q 栓塞_n 术前_t 造影_v 显示_v 畸形_n 主要_d 是_v 原来_b 畸形_n 团_n 的_u 中间_f 部位_n ，_w 更_d 紧凑_a ，_w 集中_a 。_w</s>
<s>栓塞_v 的_u 开始_vn 阶段_n 很_d 顺利_a 。_w</s><s>Sonic_nx 顺利_ad 到位_v ，_w 应用_v Headway_nx 17_m 做_v 弹簧_n 圈_n 塞子_n 也_d 很_d 顺利_a ，_w 注_v 胶_n 开始_v 的_u 阶段_n ，_w EVAL_nx 弥散_v 良好_a ，_w 但_c 很_d 快_a 发现_v 胶_n 从_p 一_m 个_q 点_n 散开_v ，_w 不_d 成_v 血管_n 形态_n ，_w 而_c 是_v 片_m 样_q 烟雾_n 状_Ng 。_w</s><s>考虑_v 畸形_n 破裂_v ，_w 继续_v 注胶_v 也_d 无法_v 进一步_d 栓塞_v 畸形_n 。_w</s><s>因而_c 停止_v 栓塞_v ，_w 撤出_v 微_Ag 导管_n 。_w</s><s>保留_v 导引_vn 导管_n 在_p 椎动脉_n 内_f ，_w 转而_c 进行_v 开刀_vn 手术_vn 。_w</s>
<s>2020_m 年_n 8_m 月_n 应用_v “_w 高压锅_n ”_w 技术_n 辅助_v 栓塞_n ，_w 发现_v 一_m 部分_n 胶_n 已经_d 超出_v 正常_a 血管_n 结构_n 范畴_n ，_w 考虑_v 畸形团_n 破裂_v ，_w 但是_c 造影_v 看_v 不_d 到_v 造影剂_n 外渗_v 。_w</s>
<s>2020_m 年_n 8_m 月_n 栓塞_v 中途_d 停止_v 后_f 影像_n 结果_n ，_w 显示_v 畸形_n 团_n 仍然_d 存在_v ，_w 但_c 明显_ad 减小_v 。_w</s>
<s>患者_n 俯卧位_n ，_w 枕下_s 小脑_n 正中_f 入路_v ，_w 因为_c 畸形_n 已经_d 栓塞_v 很_d 大_a 比例_n ，_w 手术_vn 过程_n 非常_d 顺利_a ，_w 切除_v 完整_a ，_w 切除_v 完毕_v 后_f 即刻_d 造影_v 结果_n 显示_v 畸形_n 团_n 完全_ad 消失_v ，_w 然后_c 常规_n 关_v 颅_Ng 。_w</s><s>术_Ng 中_f 发现_v 胶_n 已经_d 在_p 血管_n 外面_f ，_w 未_d 见_v 出血_v 和_c 血肿_n ，_w 应该_v 破裂点_n 远近_n 都_d 已经_d 栓塞_v ，_w 没有_d 引起_v 出血_v 。_w</s><s>栓塞_n 术_Ng 中_f 判断_n 是_v 正确_a 的_u 。_w</s>
<s>复合_vn 切除_vn 术_v 后_f 即刻_d ，_w 在_p 头架_n 固定_v 时_Ng 的_u 造影_vn 结果_n ，_w 显示_v 畸形_n 彻底_ad 消失_v 。_w</s>
<s>术_v 后_f 次日_t 头颅_n CT_nx 复查_vn 结果_n ，_w 术区_n 干净_a 。_w</s>
<s>术_v 后_f 患者_n 麻醉_v 复苏_v 顺利_a ，_w 清醒_a 后_f 没有_v 任何_r 神经_n 功能_n 障碍_n ，_w 一切_r 良好_a ！_w</s><s>次日_t 常规_n 复查_v 头颅_n CT_nx ，_w 常规_n 术_n 后_f 管理_v ，_w 拆线_v 、_w 出院_v ，_w 直_v 到_v 一_m 年_q 后_f 来_v 医院_n 复查_v 脑血管_n 造影_vn ，_w 明确_ad 彻底_ad 治愈_v 。_w</s>
<s>现在_t 讲_v 这个_r “_w 故事_n ”_w 似乎_d 术_Vg 后_f 一_m 年_q 复查_v 是_v 一_m 件_q 很_d 正常_a 的_u 事情_n ，_w 实际上_d 一开始_d 我们_r 并_d 不_d 是_v 这样_r 认为_v 的_u 。_w</s><s>复合_vn 手术_vn 对于_p 神经_n 血管_n 畸形_n 是_v 一_m 个_q 新_a 的_u 事物_n ，_w 我们_r 2016年_t 底_f 才_d 引进_v 的_u 。_w</s><s>由于_c 术_v 后_f 即刻_d 造影_v 就_d 可以_v 确认_v 病变_vn 是否_v 切除_v 完全_a ，_w 因而_c 对_p 成年_v 全_d 切_v 的_u 患者_n ，_w 不_d 需要_v 再次_d 造影_v 复查_v ，_w 也_d 就_d 没有_d 告知_v 患者_n 需要_v 复查_v 。_w</s><s>但_c 也_d 有_v 个别_a 患者_n 仍_d 进行_v 了_u 造影_vn 复查_vn ，_w 居然_d 发现_v 有的_r 病变_v “_w 复发_v ”_w ，_w 又_d 有_v 畸形_n 出现_v ，_w 虽然_c 大部分_m “_w 复发_v ”_w 的_u 畸形_n 很_d 小_a 。_w</s><s>我们_r 分析_v 由于_c 术_Ng 中_f 操作_v ，_w 导致_v 血管_n 痉挛_vn ，_w 或_c 止血_vn 压迫_vn 等_u 作用_n ，_w 令_v 一些_m 很_d 小_a 的_u 病变_n 当时_t 不_d 显影_v ，_w 待_p 这些_r 因素_n 去除_v 之后_f ，_w 残留_vn 病变_n 又_d 慢慢_d 显影_v ，_w 这_r 属于_v 意外_a 残留_vn ，_w 而_c 非_Vg 复发_v ，_w 但是_c 这_r 种_q 残留_vn 很_d 具有_v 隐蔽性_n 。_w</s><s>逐渐_d 术_v 后_f 一_m 年_q 复查_v 脑血管_n 造影_v 才_d 成为_v 常规_n 。_w</s>
<s>实践_v 出_v 真知_n ，_w 对于_p 很多_m 新_a 事物_n 或者_c 不甚_d 了解_v 的_u 事物_n ，_w 我们_r 的_u 认知_vn 可能_v 来自_v 理论_n 的_u 分析_vn 和_c 推理_vn ，_w 但_c 正确_a 与_u 否_u ，_w 最终_d 需要_v 客观_a 实践_vn 的_u 检验_vn 。_w</s><s>患者_n 是_v 医生_n 最_d 好_a 的_u “_w 老师_n ”_w ，_w 就_d 是_v 这个_r 道理_n 。_w</s><s>做_v 医生_n 真的_d 不_d 能_v 像_v 铁路_n 警察_n 一般_u ，_w 只管_v 一_m 段_q ；_w 我们_r 应该_v 对_p 患者_n 全程_n 诊疗_vn 都_d 有_v 一_m 个_q 完整_a 的_u 规划_n ，_w 同时_c 做好_v 实施_v ，_w 不仅仅_d 做_v 个_q 术_n 者_k ，_w 应该_v 是_v 一_m 个_q 健康_a 管理_vn 者_k 。_w</s>
<s>邓剑平_nr</s>
<s>空军_n 军医_n 大学_n 唐都_ns 医院_n 神经_n 外科_n 副主任_n ，_w 副主任_n 医师_n ，_w 博士_n 学位_n ，_w 硕士_n 研究生_n 导师_n 。_w</s><s>主持_v 国家_n 自然_l 科学_l 基金_n 一_m 项_q ，_w 陕西_ns 省级_b 课题_n 三_m 项_q ，_w 发表_v 论文_n 十_m 余_m 篇_q 。_w</s><s>主要_d 从事_v 脑血管_n 病_n 的_u 介入_vn 和_c 手术_vn 治疗_vn 相关_v 的_u 工作_vn ，_w 能够_v 同时_d 完成_v 出血_vn 性_k 脑血管_n 病_n 和_c 缺血_vn 性_n 脑血管_n 的_u 介入_vn 和_c 手术_vn 治疗_vn 等_u 。_w</s><s>中国_ns 卒中_n 学会_n 神经_n 介入_vn 分会_n 委员_n ；_w 陕西_ns 医师_n 协会_n 神经_n 介入_vn 专业_n 委员会_n 副_b 主任委员_n 。_w</s>
