<s>术_n 者_n ：_w 李建鑫_nr 医生_n 指导_vn 专家_n ：_w 魏铭_nr 教授_n</s>
<s>本_r 期_q 病 例_n</s>
<s>基本_a 信息_n ：_w 患者_n 老年_t 男性_n ，_w 58_m 岁_q ，_w 主因_d “_w 突发_vn 言语_n 含混_v 伴_v 左侧_f 肢体_n 活动_vn 不利_a 5_m 小时_n ”_w 入院_v 。_w</s>
<s>既往_t 病史_n ：_w 高血压_n 、_w 糖尿病_n 病史_n 。_w</s>
<s>入院_vn 专科_n 查体_v ：_w 嗜睡_v ，_w 构音_n 障碍_n ，_w 言语_v 含混_v ，_w 双侧_f 瞳孔_n 对光_n 反射_v 灵敏_a ，_w 左_f ：_w 右_f =_w 3_m ；_w 3mm_m ，_w 等大_b 、_w 等圆_n ，_w 双_m 眼_n 右侧_f 凝视_v ，_w 左侧_f 鼻唇沟_n 变_v 浅_a ，_w 伸舌_v 不_d 合作_v ，_w 左侧_f 肢体_n 0_m 级_q ，_w 右侧_f 肌力_n V_nx 级_q ，_w 肌张力_n 可_v ，_w 左侧_f 巴氏征_n （_w +_w ）_w ，_w 左侧_f 浅_a 感觉_n 减退_v 。_w</s><s>NIHSS_nx 评分_v 18_m 分_q ，_w 改良_v mRS_nx 评分_v 5_m 分_q 。_w</s>
<s>影像学_n 资料_n ：_w 头颅_n MRA_nx 提示_v ：_w 右侧_f 颞岛叶_n 及_c 侧脑室_n 旁_f 急性_b 脑梗死_n ，_w 右侧_f 颈内_s 动脉_n 及_c 大脑_n 中_f 动脉_n 未_d 见_v 显影_v 。_w</s>
<s>术_Ng 中_f 使用_v 器械_n</s>
<s>手术_vn 过程_n</s>
<s>术_Ng 前_f 正_b 侧位_n 造影_v 。_w</s>
<s>再次_d 向_p 家属_n 交代_v 病情_n 后_f 正式_ad 取_v 栓_Ng ：_w 主要_d 采用_v 球_n 囊_Ng 接力_vn 技术_n 及_c SWIM_nx 技术_n ，_w 半_m 顺_a 行_vn 方式_n 顺利_ad 开通_v 右侧_f 颈内_s 动脉_n 及_c 大脑_n 中_f 动脉_n 闭塞_vn 处_n 。_w</s>
<s>思考_v</s>
<s>虽然_c 患者_n 一_m 把_q 顺利_ad 实现_v mTICI_nx 3_m 级_q ，_w 但_c 这个_r 病人_n 颈_Ng 动脉_n 起始部_n 是_v 夹层_n ，_w 当时_t 是_v 处理_v 还是_c 不_d 处理_v 呢_y ？_w</s>
<s>魏铭_nr 主任_n 结合_v 患者_n 术前_t 核磁共振_n 结果_n ，_w 还_d 有_v 术_Ng 中_f CT_nx 结果_n ，_w 考虑_v 患者_n 脑梗死_n 面积_n 较_d 大_a ，_w 术_t 后_f 很_d 容易_a 高_ad 灌注_v 出血_v ，_w 患者_n 右侧_f 大脑_n 中动脉_n 通过_v 前_f 交通_n 动脉_n 代偿_v 良好_a ，_w 建议_v 颈动脉_n 夹层_n 先_d 不_d 处理_v ，_w 术_v 后_f 严密_ad 控制_v 血压_n 120_m /_w 80_m ，_w 防止_v 术_v 后_f 高_ad 灌注_v 出血_v 。_w</s>
<s>术_v 后_f 情况_n</s>
<s>术_v 后_f 复查_v 头颅_n CT_nx ：_w</s>
<s>术_v 后_f CT_nx 复查_v ，_w 验证_vn 主任_n 的_u 考虑_vn ，_w 发现_v 病人_n 有_v 渗血_n 了_y ，_w 证明_v 当时_t 魏铭_nr 主任_n 决策_v 是_v 对_a 的_u ，_w 如果_c 起始部_n 放置_v 支架_n 处理_vn 夹层_n ，_w 影像学_n 是_v 完美_a 了_y ，_w 但是_c 病人_n 可能_v 高_a 灌注_vn 出血_n 更_d 大_a 、_w 更_d 多_a 了_y 。_w</s><s>而_c 我_r 从_p 这个_r 病例_n 最_d 大_a 收获_n 是_v ：_w 取_v 栓_Ng 手术_vn 不_d 要_v 追求_v 影像学_n 的_u 完美_an ，_w 而_c 是_v 病人_n 及_c 手术_v 的_u 安全性_n ，_w 串联_v 病变_vn 可能_v 更_d 需要_v 个体化_vn 治疗_vn 策略_n 。_w</s>
<s>从_p 本_r 病例_n 受到_v 启发_vn ，_w 我们_r 查阅_v 了_u 一些_m 近期_t 关于_p 串联_vn 病变_vn 经典_n 最新_a 文献_n 及_c 我们_r 环湖_nz 融合_vn 病房_n 的_u 诊疗_vn 思路_n ，_w 就_p 颈_Ng 内_f 动脉_n 串联_vn 病变_vn 一些_m 热点_n 、_w 难点_n 做_v 一_m 汇总_vn 分析_vn 。_w</s>
<s>串联_v 病变_v 的_u 定义_n</s>
<s>01_m</s>
<s>定义_n 、_w 发病率_n 、_w 病因_n</s>
<s>定义_nr</s>
<s>颅内_s 动脉_n 近_a 端_Ng 闭塞_vn （_w ICA_nx 远段_n 、_w 和_c /_w 或_c MCA_nx M1_nx 、_w 和_c /_w 或_c MCA_nx M2_nx 段_Ng ）_w 同时_d 合并_v 颈内_s 动脉_n 颅_n 外_f 段_Ng 病变_v （_w NASCET_nx 标准_n 中_f 颈内_s 动脉_n 闭塞_v 或_c 狭窄_a ≥90%_m ）_w 。_w</s>
<s>发病率_n</s>
<s>根据_p 既往_t 研究_vn 报道_n ，_w 串联_vn 病变_n 的_u 发生_vn 率_k 在_p 不同_a 地区_n 国家_n 的_u 研究_vn 中_f 略_d 有_v 差异_n ，_w 这个_r 可能_n 与_p 人种_n 及_c 国家_n 地区_n 不同_a 有关_v 。_w</s><s>国内_s 研究_vn 文献_n 报道_v ，_w 串联_vn 病变_n 的_u 发生率_n 约_d 为_v 10%_m 。_w</s><s>总体来说_c ，_w 串联_v 病变_n 占_v 前_f 循环_vn 大_a 血管_n 闭塞_vn 的_u 10_m %_m ~_w 25_m %_m ；_w 占_v 后_f 循环_vn 大_a 血管_n 闭塞_vn 的_u 25_m %_m ~_w 30_m %_m 。_w</s>
<s>病因_n</s>
<s>根据_p 国际_n 多_a 中心_n 前_f 循环_vn 串联_vn 病变_n 取_v 栓_Ng 协作_vn 组_n （_w Thrombectomyin_nx Tandem_nx Lesion_nx ，_w TITAN_nx ）_w 研究_vn 结果_n 显示_v ，_w 动脉_n 粥样_n 硬化_v 约_d 占_v 70%_m ，_w 夹层_n 占_v 20%_m ~_w 30%_m ，_w 栓塞_v 较为_d 少见_a ，_w 约_d 为_v 10%_m 。_w</s><s>病因_n 不同_a ，_w 手术_vn 策略_n 不同_a 。_w</s>
<s>02_m</s>
<s>手术_vn 方案_n 的_u 选择_vn</s>
<s>多_a 项_q 国际性_n 研究_vn 结果_n 显示_v ，_w 血管_n 内_f 治疗_vn 可以_v 明显_ad 提高_v 串联_vn 病变_n 的_u 血管_n 再通率_n 、_w 改善_v 临床_vn 预后_vn 。_w</s><s>同时_c 在_p 中国_ns 、_w 美国_ns 的_u 指南_n 推荐_vn 等级_n 相同_a （_w 2B_m 级_n ）_w 。_w</s>
<s>目前_t 分歧_n 主要_d 在_p 血管_n 内_f 治疗_v 的_u 远近_j 端_Ng 病变_vn 处理_vn 顺序_n 、_w 近_a 端_Ng 以及_c 远_b 端_Ng 血管_n 的_u 处理_vn 方式_n 和_c 具体_a 取_v 栓_Ng 技术_n 方案_n 选择_vn 、_w 串联_vn 病变_v 的_u 预后_vn 及_c 影响_vn 因素_n 4_m 个_q 方面_n ：_w</s>
<s>处理_v 顺序_n 的_u 选择_vn</s>
<s>顺_v 行_v ：_w 优先_v 开通_v 颈_Ng 内_f 动脉_n 闭塞_vn 近_a 端_Ng ，_w 建立_v 通路_n ，_w 操作_v 简单_a ，_w 经过_p 统计_v 研究_v 提示_v 顺_v 行_v 所_u 用_v 时间_n 要_v 短于_v 逆行_vn 顺序_n ，_w 且_c 降低_v 了_u 远_b 端_Ng 栓塞_vn 和_c 血_n 流_vn 动力学_n 不_d 稳定_a 的_u 风险_n 。_w</s>
<s>逆行_v ：_w 优先_v 开通_v 远_a 端_Ng 颅内_s 段_Ng 闭塞_vn ，_w 力争_v 恢复_v 有效_ad 灌注_v ，_w 有_v 研究_vn 指出_v 相比_v 顺_vd 行_n 开通_vn 策略_n ，_w 逆行_v 开通_v 能_v 提高_v 患者_n 预后_vn 。_w</s><s>但_c 也_d 有_v 研究_vn 表明_v 二者_r 预后_t 无_v 明显_a 统计学_n 差异_n ，_w 需要_v 更_d 进一步_l 的_u 大_a 规模_n 随机_b 研究_vn 。_w</s>
<s>图源_n ：_w 神经_n 介入_vn 在线_v</s>
<s>近_a 端_Ng 、_w 远_a 端_Ng 闭塞_vn 血管_n 处理_vn 方式_n 选择_vn</s>
<s>近_a 端_Ng 、_w 远_a 端_Ng 闭塞_vn 血管_n 主要_d 有_v 以下_f 4_m 种_q 方式_n ：_w</s>
<s>有_v 研究_vn 针对_p 串联_v 病变_n 上述_b 4_m 种_q 处理_vn 方案_n 做_v 对比_vn 研究_vn ，_w 表明_v 第_m 1_m 种_q 方案_n 预后_n 要_v 优于_v 其余_r 三_m 种_q 方案_n 。_w</s>
<s>03_m</s>
<s>具体_a 取_v 栓_n 技术_n 方案_n 选择_vn</s>
<s>国内_s 各_r 大_a 医院_n 提供_v 了_u 多_a 种_q 整体_n 解决_vn 方案_n ，_w 比如_v ：_w</s>
<s>但_c 必须_d 指出_v 的_u 是_v ，_w 关于_p 串联_v 病变_vn 血管_n 内_f 治疗_vn 的_u 最佳_z 方案_n 依然_d 未_d 达_v 共识_n 。_w</s>
<s>04_m</s>
<s>串联_v 病变_v 的_u 预后_vn 及_c 影响_vn 因素_n</s>
<s>关于_p 影响_v 串联_vn 病变_vn 患者_n 临床_v 预后_n 的_u 因素_n 基本_ad 类似_a 于_p 单一_a 病变_vn 。_w</s><s>既往_t 研究_vn 结果_n 显示_v 低龄_n 、_w 入院_v NIHSS_nx 评分_n 低_a 、_w 良好_a 的_u 侧_f 支_Ng 循环_vn 、_w 血管_n 再_d 通_v 时间_n 短_a 和_c 术_n 后_f 改良_vn 脑梗死_n 溶栓_n 分级_v （_w modifiedThrombolysis_nx in_nx Cerebral_nx Infarction_nx ）_w 2b_m /_w 3_m 级_n 均_d 可_v 显著_ad 改善_v 串联_vn 病变_vn 患者_n 的_u 临床_vn 预后_vn 。_w</s><s>但_c 相对于_v 单一_a 病变_vn ，_w 串联_vn 病变_v 的_u 急性_b 卒中_vn 分_v 型_Ng 构成_n 比_n 上_f 存在_v 一定_b 差异_n ，_w 这_r 可能_v 在_p 一定_b 程度_n 上_f 影响_v 串联_vn 病变_vn 患者_n 的_u 预后_vn 。_w</s>
<s>总_v</s>
<s>结_v</s>
<s>从_p 当前_t 研究_vn 来_v 看_v ，_w 串联_vn 病变_vn 的_u 机械_n 取_v 栓_Ng 结果_n 优于_v 静脉_n 溶_v 栓_Ng 及_c 内科_n 保守_vn 治疗_vn ，_w 同时_c 随着_p 技术_n 及_c 材料_n 进步_vn ，_w 串联_vn 病变_vn 预后_vn 及_c 并发症_n 、_w 再_d 通_v 率_k 同_p 单一_a 病变_vn 结果_n 无_v 明显_a 统计学_n 差异_n 。_w</s>
<s>影响_v 串联_v 病变_vn 患者_n 预后_vn 的_u 因素_n 基本_ad 类似_a 于_p 单一_a 病变_vn 。_w</s><s>血管_n 内_f 治疗_vn 是_v 治疗_v 串联_v 病变_n 安全_a 且_c 有效_a 的_u 手段_n 。_w</s>
<s>术_n 者_k 应_v 依据_p 患者_n 影像学_n 及_c 血管_n 条件_n （_w 迂_a 曲_vn 程度_n 、_w 解剖_v 变异_n ）_w ，_w 选择_v 最佳_z 的_u 远近_j 端_Ng 处理_vn 顺序_n 和_c 近_a 端_Ng 血管_n 的_u 处理_vn 方式_n ，_w 以_c 快速_d 开通_v 闭塞_vn 血管_n 。_w</s>
<s>依据_p 患者_n 术前_t 、_w 术_Ng 中_f 影像_n 及_c 个人_n 发病_vn 情况_n ，_w 个体化_vn 治疗_vn ，_w 保障_v 患者_n 手术_n 安全_an 才_d 是_v 硬_a 道理_n ，_w 不管_c 顺_vd 行_v 、_w 逆行_v ，_w 最_d 短_a 时间_n 内_f 开通_v 血管_n 、_w 且_c 能_v 维持_v 血_n 流_v 灌注_vn ，_w 达到_v 有效_a 再_d 通_v 、_w 减少_v 并发症_n 的_u 发生_vn 才_d 是_v 王道_n ，_w 患者_n 才_d 能_v 最终_d 获益_v 。_w</s>
<s>作者_n 介绍_v</s>
<s>李建鑫_nr</s>
<s>天津_ns 武警_n 特色_n 医学_n 中心_n</s>
<s>主治_vn 医师_n ，_w 天津_ns 医科_n 大学_n 环湖_nz 医院_n 博士_n 研究生_n 。_w</s>
<s>发表_v SCI_nx 2_m 篇_q ，_w 国内_s 核心_n 期刊_n 5_m 篇_q ，_w 参_Ag 编_v 专著_n 2_m 部_q 。_w</s>
<s>擅长_v 脑血管_n 病_n 介入_vn 方面_n ，_w 急诊_n 动脉_n 机械_n 取_v 栓_Ng ，_w 颅内_s 、_w 颅_s 外_f 动脉_n 支架_n 介入_vn 治疗_vn ，_w 脑血管_n 病_n 慢性_b 闭塞_vn 再_d 通_v 介入_vn 治疗_vn ，_w 颅内_s 出血_vn 立体_b 定向_b 穿刺_vn 引流_n 等_u 脑血管_n 治疗_vn 。_w</s>
<s>专家_n 介绍_v</s>
<s>魏铭_nr</s>
<s>天津市_ns 环湖_nz 医院_n</s>
<s>主任_n 医师_n ，_w 医学_n 博士_n ，_w 博士_n 后_n ，_w 硕士_n 研究生_n 导师_n 。_w</s><s>美国_ns 芝加哥_ns 拉什_ns 医学_n 中心_n (_w Rush_nx University_j Medical_n Center_nx )_w 神经_n 外科_n 脑血管_n 病_n 中心_n 访问_vn 学者_n 。_w</s>
<s>专业_n 方向_n 为_v 脑血管_n 病_n 的_u 介入_vn 治疗_vn ，_w 如_v 急性_b 脑梗_n 的_u 动脉_n 取_v 栓_Ng ；_w 颅内_s 动脉_n 瘤_n 和_c 脑血管_n 畸形_n 的_u 介入_vn 治疗_vn ；_w 缺血性_n 脑血管_n 病_n 颈_Ng 动脉_n 、_w 椎_Ng 动脉_n 等_u 颅内_s 外_f 支架_n 置入_v 等_u 。_w</s>
<s>致力于_v 神经_n 介入_vn 技术_n 和_c 材料_n 的_u 创新_vn 性_n 研究_vn ，_w 参加_v 多_a 项_q 国家级_b 及_c 省部级_b 科研_n 项目_n 、_w 承担_v 天津市_ns 科技_n 支撑_vn 重点_n 项目_n 一_m 项_q ，_w 天津市_ns 卫健委_j 科技_n 攻关_vn 项目_n 一_m 项_q ，_w 发表_v SCI_nx 论文_n 10余_m 篇_q ，_w 获_v 天津市_ns 科技_n 成果_n 一_m 项_q ，_w 天津市_ns 科技_n 进步_vn 奖_n 一_m 项_q ，_w 获得_v 发明_vn 专利_n 一_m 项_q 。_w</s>
<s>现任_v 中国_ns 卒中_n 学会_n 神经_n 介入_vn 分会_n 青年_n 委员_n ，_w 中国_ns 卒中_n 学会_n 脑_n 静脉_n 病变_vn 分会_n 委员_n ，_w 北京市_ns 神经_n 内科_n 学会_n 青委会_j 常委_n ，_w 天津市_ns 医疗_n 健康_an 学会_n 脑_n 病_n 专业_n 委员会_n 副_b 主任委员_n ，_w 中国_ns 中医药_n 信息_n 学会_n 中西医_j 结合_vn 介入_vn 分会_n 理事_n 。_w</s>
