<s>作者 天津医科大学总医院心内科 王卓群 李永乐</s>
<s>虽然19世纪晚期，尸体解剖就已证明心肌梗死可能与冠状动脉血栓有关，但是直到20世纪初期，才首次描述了冠状动脉内血栓形成与其相关临床特征的关系。</s><s>多年来，各种不同的心肌梗死定义被使用，导致了很多争议与混淆。</s><s>一个全球统一的心肌梗死定义显得愈发重要。</s><s>因此，世界卫生组织（WHO）工作组在上世纪50-70年代首次建立了主要基于心电图的心肌梗死定义并应用于流行病学，此后进行了小幅修改，目前仍然用于流行病学调查（Figure 1）。</s>
<s>Figure 1</s>
<s>心肌梗死定义的发展历史</s>
<s>随着更为敏感的心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）在2000年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义。</s><s>2007年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。</s><s>2012年ESC年会上发布了《第3版心肌梗死全球统一定义》，对2007年的第2版定义进行了重要修订。</s><s>今年8月25日在德国慕尼黑召开的 ECS年会上，公布了第四次心肌梗死全球统一定义，此次定义提出了一些新的概念并对一些原有概念进行了更新，还增加了一些新的章节（Figure 2）。</s><s>本文将对第四次心肌梗死全球统一定义的相关要点进行深入解读。</s>
<s>Figure 2</s>
<s>心肌梗死全球定义的新内容</s>
<s>1.心肌损伤和心肌梗死</s>
<s>ESC 2018 MUNICH</s>
<s>在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关，正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。</s><s>因此，新定义首先明确区分了心肌损伤（myocardial injury）与心肌梗死（myocardial infarction）的概念。</s><s>尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个实体（entity）。</s><s>心肌梗死诊断的确立需要在异常心肌生物标志物的基础上加上其它诊断标准，即心肌生物标志物的异常为心肌缺血所致。</s><s>非缺血性心肌损伤可以继发于心脏疾病，例如心肌炎，也可继发于非心脏疾病，例如肾功能衰竭。</s><s>因此，对于一个肌钙蛋白（cTn）升高的患者，临床医生必须对患者进行心肌损伤与心肌梗死的鉴别诊断。</s><s>如果没有证据支持心肌缺血是cTn升高的原因，就可以做出心肌损伤的诊断。</s><s>但是如果进一步的评估发现心肌缺血的证据，临床诊断也应相应改变。</s><s>本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（Figure 3）。</s>
<s>Figure 3</s>
<s>心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程</s>
<s>2.心肌梗死的分型</s>
<s>ESC 2018 MUNICH</s>
<s>关于心肌梗死的分型，新定义仍然延续了以往5型的分类方法，但对原有概念进行了更新（Figure 4）。</s><s>对于1型心肌梗死，新定义强调了斑块破损（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。</s><s>2型心肌梗死的范围有所扩展，将自发冠状动脉夹层（伴或不伴有壁内血肿）纳入其范畴，并且将以往的“内皮功能紊乱”扩展为“微血管功能紊乱”，包括内皮功能紊乱、血管平滑肌功能紊乱和自主神经调节异常。</s><s>新定义提出对于2型心肌梗死患者，冠状动脉疾病（CAD）的存在与否与预后和治疗相关，存在CAD提示预后不良。</s><s>此外，新定义也对心肌损伤和2型心肌梗死的鉴别方法进行了推荐，有助于对两者采取不同的治疗策略（Figure 3）。</s><s>对于4型和5型心肌梗死，新定义同样关注其与心肌损伤的鉴别，提出术前cTn正常患者术后cTn升高或术前cTn升高患者术后升高超过20%即可诊断为围术期心肌损伤，而围术期心肌梗死需术前cTn正常患者超过第99百分位数的参考值上限的5倍（PCI患者）或10倍（CABG患者）以上，或术前cTn升高患者术后升高超过20%且绝对值达到上述标准，并且存在心肌缺血证据。</s>
<s>Figure 4</s>
<s>心肌梗死的分型</s>
<s>3. 心肌生物标志物的应用推荐</s>
<s>ESC 2018 MUNICH</s>
<s>关于心肌生物标志物的应用，新的定义中强调cTn，尤其是hs-cTn的重要价值，cTn的动态变化有助于临床医师对于急性心肌梗死进行确诊和排除，以及与慢性心肌损伤进行鉴别诊断（Figure 5）。</s>
<s>Figure 5</s>
<s>cTn动态变化的诊断价值</s>
<s>4. 心肌缺血相关心电图改变</s>
<s>ESC 2018 MUNICH</s>
<s>心电图在心肌缺血的诊断中具有重要价值，新定义对于心电图的判断也进行了更新。</s><s>新定义对于以往的心电图诊断标准未加以修改，但增加了部分内容。</s><s>本次新定义认为心脏记忆是一种电重塑现象，在异常心室激动（如快速心律失常、起搏或频率相关传导异常）后可出现弥漫的T波倒置，强调在上述心律失常时出现的复极异常时应考虑电重塑的可能性（心脏记忆），此时不能单独依靠心电图变化作为心肌缺血的诊断依据，而应进一步结合患者的缺血症状、cTn的演变模式和其它影像学资料来帮助确定诊断。</s>
<s>另外，新定义首次增加了两种与前降支闭塞相关的心电现象：1.</s><s>前壁导联J点上斜型压低大于1 mm伴T波对称高尖，多伴有aVR导联ST段抬高大于1 mm；2.</s><s>前壁导联T波对称、深倒，多超过2 mm。</s><s>新定义强调了aVR导联的意义，认为其ST段抬高大于1 mm可能与前壁或下壁STEMI有关，且与30天死亡率增加相关。</s>
<s>此外，以往的定义对于存在束支传导阻滞或起搏等情况所致的ST-T改变，建议对比以往的ECG以判断是否存在缺血，而未提出具体的评价标准。</s><s>新定义提出：LBBB或右室起搏患者存在ST段与QRS主波方向一致性抬高≥1mm时提示存在急性心肌缺血，对于非起搏器依赖的起搏器患者也可以暂时停止起搏以观察心电图改变，但应注意鉴别是否存在电重塑（心电记忆现象）引起的ST-T改变。</s><s>新定义还首次提出了存在缺血症状患者出现新发的非频率相关RBBB与预后不良相关，而溶栓后TIMI血流0-2级的部分心肌梗死患者也可能出现新发RBBB。</s>
<s>5. 心肌损伤和心肌梗死</s>
<s>的影像学检查</s>
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<s>在影像学方面，新定义强调了CMR和钆延迟增强CMR（LGE-CMR）在鉴别急性心肌梗死、急性心肌损伤和慢性心肌损伤中的重要价值（Figure 6），还提出冠脉CT可以作为cTn正常患者的诊断方法之一。</s>
<s>Figure 6</s>
<s>CMR鉴别缺血和非缺血性心肌损伤</s>
<s>6. 新概念、新章节</s>
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<s>此外，新定义还单独对Takotsubo综合征、冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）和无症状/未识别的心肌梗死等概念进行了单独章节的描述；同时首次对慢性肾脏病和心房颤动等相关疾病进行了论述，并对临床研究中心肌梗死的标准界定进行了说明。</s><s>这些新增章节有助于我们更加深刻认识和理解心肌梗死诊断和鉴别诊断的复杂性与特殊性。</s>
<s>总 结</s>
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<s>总体上讲第四次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死的诊断提出了更为明确和具体的诊断标准，将其与心肌损伤进行明确区分，并结合近年来的研究对于很多概念进行了更新，这有助于临床医师对于不同情况所致的心肌损伤或心肌梗死进行准确的分析和判断，从而实施有效的治疗。</s>
<s>李永乐</s>
<s>天津医科大学总医院</s>
<s>医学博士，主任医师，硕士研究生导师</s>
<s>中华医学会心血管病学分会青年委员会委员，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员，天津市心脏学会常委、理事，天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津市医学会心电生理与起搏分会委员。</s><s>中国介入心脏病学杂志编委。</s><s>2013年在澳大利亚墨尔本Epworth Richmond医院做访问学者。</s><s>天津医科大学总医院十佳医生。</s><s>主要工作方向为冠心病介入诊疗、心脏起搏和高血压基础与临床。</s>
<s>王卓群</s>
<s>天津医科大学总医院</s>
<s>医学硕士，天津医科大学总医院心内科住院医师，目前发表SCI论文3篇。</s>
<s>本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。</s>
