<s>术者：李建鑫医生 指导专家：魏铭教授</s>
<s>本 期 病 例</s>
<s>基本信息：患者老年男性，58岁，主因“突发言语含混伴左侧肢体活动不利5小时”入院。</s>
<s>既往病史：高血压、糖尿病病史。</s>
<s>入院专科查体：嗜睡，构音障碍，言语含混，双侧瞳孔对光反射灵敏，左：右=3；3mm，等大、等圆，双眼右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不合作，左侧肢体0级，右侧肌力V级，肌张力可，左侧巴氏征（+），左侧浅感觉减退。</s><s>NIHSS评分18分，改良mRS评分5分。</s>
<s>影像学资料：头颅MRA提示：右侧颞岛叶及侧脑室旁急性脑梗死，右侧颈内动脉及大脑中动脉未见显影。</s>
<s>术中使用器械</s>
<s>手术过程</s>
<s>术前正侧位造影。</s>
<s>再次向家属交代病情后正式取栓：主要采用球囊接力技术及SWIM技术，半顺行方式顺利开通右侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞处。</s>
<s>思考</s>
<s>虽然患者一把顺利实现mTICI 3级，但这个病人颈动脉起始部是夹层，当时是处理还是不处理呢？</s>
<s>魏铭主任结合患者术前核磁共振结果，还有术中CT结果，考虑患者脑梗死面积较大，术后很容易高灌注出血，患者右侧大脑中动脉通过前交通动脉代偿良好，建议颈动脉夹层先不处理，术后严密控制血压120/80，防止术后高灌注出血。</s>
<s>术后情况</s>
<s>术后复查头颅CT：</s>
<s>术后CT复查，验证主任的考虑，发现病人有渗血了，证明当时魏铭主任决策是对的，如果起始部放置支架处理夹层，影像学是完美了，但是病人可能高灌注出血更大、更多了。</s><s>而我从这个病例最大收获是： 取栓手术不要追求影像学的完美，而是病人及手术的安全性，串联病变可能更需要个体化治疗策略。</s>
<s>从本病例受到启发，我们查阅了一些 近期关于串联病变经典最新文献及我们环湖融合病房的诊疗思路，就颈内动脉串联病变一些热点、难点做一汇总分析。</s>
<s>串联病变的定义</s>
<s>01</s>
<s>定义、发病率、病因</s>
<s>定义</s>
<s>颅内动脉近端闭塞（ICA远段、和/或MCA M1、和/或MCA M2段）同时合并颈内动脉颅外段病变（NASCET标准中颈内动脉闭塞或狭窄≥90%）。</s>
<s>发病率</s>
<s>根据既往研究报道，串联病变的发生率在不同地区国家的研究中略有差异，这个可能与人种及国家地区不同有关。</s><s>国内研究文献报道，串联病变的发生率约为10%。</s><s>总体来说，串联病变占前循环大血管闭塞的10%~25%；占后循环大血管闭塞的25%~30%。</s>
<s>病因</s>
<s>根据国际多中心前循环串联病变取栓协作组（Thrombectomyin Tandem Lesion，TITAN）研究结果显示，动脉粥样硬化约占70%，夹层占20%~30%，栓塞较为少见，约为10%。</s><s>病因不同，手术策略不同。</s>
<s>02</s>
<s>手术方案的选择</s>
<s>多项国际性研究结果显示，血管内治疗可以明显提高串联病变的血管再通率、改善临床预后。</s><s>同时在中国、美国的指南推荐等级相同（2B级）。</s>
<s>目前分歧主要在血管内治疗的远近端病变处理顺序、近端以及远端血管的处理方式和具体取栓技术方案选择、串联病变的预后及影响因素4个方面：</s>
<s>处理顺序的选择</s>
<s>顺行：优先开通颈内动脉闭塞近端，建立通路，操作简单，经过统计研究提示顺行所用时间要短于逆行顺序，且降低了远端栓塞和血流动力学不稳定的风险。</s>
<s>逆行：优先开通远端颅内段闭塞，力争恢复有效灌注，有研究指出相比顺行开通策略，逆行开通能提高患者预后。</s><s>但也有研究表明二者预后无明显统计学差异，需要更进一步的大规模随机研究。</s>
<s>图源：神经介入在线</s>
<s>近端、远端闭塞血管处理方式选择</s>
<s>近端、远端闭塞血管主要有以下4种方式：</s>
<s>有研究针对串联病变上述4种处理方案做对比研究，表明第1种方案预后要优于其余三种方案。</s>
<s>03</s>
<s>具体取栓技术方案选择</s>
<s>国内各大医院提供了多种整体解决方案，比如：</s>
<s>但必须指出的是，关于串联病变血管内治疗的最佳方案依然未达共识。</s>
<s>04</s>
<s>串联病变的预后及影响因素</s>
<s>关于影响串联病变患者临床预后的因素基本类似于单一病变。</s><s>既往研究结果显示低龄、入院NIHSS评分低、良好的侧支循环、血管再通时间短和术后改良脑梗死溶栓分级（modifiedThrombolysis in Cerebral Infarction）2b/3级均可显著改善串联病变患者的临床预后。</s><s>但相对于单一病变，串联病变的急性卒中分型构成比上存在一定差异，这可能在一定程度上影响串联病变患者的预后。</s>
<s>总</s>
<s>结</s>
<s>从当前研究来看，串联病变的机械取栓结果优于静脉溶栓及内科保守治疗，同时随着技术及材料进步，串联病变预后及并发症、再通率同单一病变结果无明显统计学差异。</s>
<s>影响串联病变患者预后的因素基本类似于单一病变。</s><s>血管内治疗是治疗串联病变安全且有效的手段。</s>
<s>术者应依据患者影像学及血管条件（迂曲程度、解剖变异），选择最佳的远近端处理顺序和近端血管的处理方式，以快速开通闭塞血管。</s>
<s>依据患者术前、术中影像及个人发病情况，个体化治疗，保障患者手术安全才是硬道理，不管顺行、逆行，最短时间内开通血管、且能维持血流灌注，达到有效再通、减少并发症的发生才是王道，患者才能最终获益。</s>
<s>作者介绍</s>
<s>李建鑫</s>
<s>天津武警特色医学中心</s>
<s>主治医师，天津医科大学环湖医院博士研究生。</s>
<s>发表SCI 2篇，国内核心期刊5篇，参编专著2部。</s>
<s>擅长脑血管病介入方面，急诊动脉机械取栓，颅内、颅外动脉支架介入治疗，脑血管病慢性闭塞再通介入治疗，颅内出血立体定向穿刺引流等脑血管治疗。</s>
<s>专家介绍</s>
<s>魏铭</s>
<s>天津市环湖医院</s>
<s>主任医师，医学博士，博士后，硕士研究生导师。</s><s>美国芝加哥拉什医学中心(Rush University Medical Center)神经外科脑血管病中心访问学者。</s>
<s>专业方向为脑血管病的介入治疗，如急性脑梗的动脉取栓；颅内动脉瘤和脑血管畸形的介入治疗；缺血性脑血管病颈动脉、椎动脉等颅内外支架置入等。</s>
<s>致力于神经介入技术和材料的创新性研究，参加多项国家级及省部级科研项目、承担天津市科技支撑重点项目一项，天津市卫健委科技攻关项目一项，发表SCI论文10余篇，获天津市科技成果一项，天津市科技进步奖一项，获得发明专利一项。</s>
<s>现任中国卒中学会神经介入分会青年委员，中国卒中学会脑静脉病变分会委员，北京市神经内科学会青委会常委，天津市医疗健康学会脑病专业委员会副主任委员，中国中医药信息学会中西医结合介入分会理事。</s>
