作者 天津 医科 大学 总医院 心内科 王卓群 李永乐
虽然 19 世纪 晚期 ， 尸体 解剖 就 已 证明 心肌梗死 可能 与 冠状 动脉 血栓 有关 ， 但是 直 到 20 世纪 初期 ， 才 首次 描述 了 冠状 动脉 内 血栓 形成 与 其 相关 临床 特征 的 关系 。 多 年 来 ， 各 种 不同 的 心肌梗死 定义 被 使用 ， 导致 了 很多 争议 与 混淆 。 一 个 全球 统一 的 心肌 梗死 定义 显得 愈发 重要 。 因此 ， 世界 卫生 组织 （ WHO ） 工作组 在 上 世纪 50 - 70 年代 首次 建立 了 主要 基于 心电图 的 心肌梗死 定义 并 应用 于 流行病 学 ， 此后 进行 了 小幅 修改 ， 目前 仍然 用于 流行病 学 调查 （ Figure 1 ） 。
Figure 1
心肌梗死 定义 的 发展 历史
随着 更为 敏感 的 心脏 生物 标志 物 的 出现 ， 欧洲 心脏病 学会 （ ESC ） 、 美国 心脏病 学会 基金会 （ ACCF ） 、 美国 心脏 学会 （ AHA ） 和 世界 心脏 联盟 （ WHF ） 在 2000 年 首次 使用 生物 化学 和 临床 方法 对 心肌梗死 做出 了 统一 定义 。 2007 年 上述 组织 联合 发布 了 专家 共识 文件 《 心肌 梗死 的 全球 统一 定义 》 。 2012年 ESC 年会 上 发布 了 《 第3 版 心肌 梗死 全球 统一 定义 》 ， 对 2007年 的 第2 版 定义 进行 了 重要 修订 。 今年 8 月 25 日 在 德国 慕尼黑 召开 的 ECS 年会 上 ， 公布 了 第 四 次 心肌梗死 全球 统一 定义 ， 此 次 定义 提出 了 一些 新 的 概念 并 对 一些 原有 概念 进行 了 更新 ， 还 增加 了 一些 新 的 章节 （ Figure 2 ） 。 本 文 将 对 第四 次 心肌 梗死 全球 统一 定义 的 相关 要点 进行 深入 解读 。
Figure 2
心肌梗死 全球 定义 的 新 内容
1 . 心肌 损伤 和 心肌梗死
ESC 2018 MUNICH
在 临床 上 心肌 损伤 并 不 少见 ， 而且 和 预后 不良 有关 ， 正确 理解 心肌 损伤 的 概念 对于 临床 疾病 的 诊治 非常 重要 。 因此 ， 新 定义 首先 明确 区分 了 心肌 损伤 （ myocardial injury ） 与 心肌梗死 （ myocardial infarction ） 的 概念 。 尽管 心肌 损伤 是 心肌梗死 诊断 的 先决 条件 ， 但 其 本身 也 是 一 个 实体 （ entity ） 。 心肌梗死 诊断 的 确立 需要 在 异常 心肌 生物 标志物 的 基础 上 加上 其它 诊断 标准 ， 即 心肌 生物 标志物 的 异常 为 心肌 缺血 所致 。 非 缺血 性 心肌 损伤 可以 继 发 于 心脏 疾病 ， 例如 心肌炎 ， 也 可 继 发 于 非 心脏 疾病 ， 例如 肾 功能 衰竭 。 因此 ， 对于 一 个 肌 钙 蛋白 （ cTn ） 升高 的 患者 ， 临床 医生 必须 对 患者 进行 心肌 损伤 与 心肌梗死 的 鉴别 诊断 。 如果 没有 证据 支持 心肌 缺血 是 cTn 升高 的 原因 ， 就 可以 做出 心肌 损伤 的 诊断 。 但是 如果 进一步 的 评估 发现 心肌 缺血 的 证据 ， 临床 诊断 也 应 相应 改变 。 本 次 新 定义 特别 制定 了 心肌 损伤 和 心肌 梗死 的 鉴别 流程 （ Figure 3 ） 。
Figure 3
心肌 损伤 和 心肌梗死 的 鉴别 流程
2 . 心肌 梗死 的 分 型
ESC 2018 MUNICH
关于 心肌梗死 的 分 型 ， 新 定义 仍然 延续 了 以往 5 型 的 分类 方法 ， 但 对 原有 概念 进行 了 更新 （ Figure 4 ） 。 对于 1 型 心肌梗死 ， 新 定义 强调 了 斑块 破损 （ 破裂 或 侵蚀 ） 与 动脉 粥样 硬化 血栓 形成 的 因果 关系 。 2 型 心肌梗死 的 范围 有所 扩展 ， 将 自发 冠状 动脉 夹层 （ 伴 或 不 伴有 壁 内 血肿 ） 纳入 其 范畴 ， 并且 将 以往 的 “ 内皮 功能 紊乱 ” 扩展 为 “ 微血管 功能 紊乱 ” ， 包括 内皮 功能 紊乱 、 血管 平滑肌 功能 紊乱 和 自主 神经 调节 异常 。 新 定义 提出 对于 2 型 心肌梗死 患者 ， 冠状 动脉 疾病 （ CAD ） 的 存在 与否 与 预后 和 治疗 相关 ， 存在 CAD 提示 预后 不良 。 此外 ， 新 定义 也 对 心肌 损伤 和 2 型 心肌梗死 的 鉴别 方法 进行 了 推荐 ， 有助于 对 两 者 采取 不同 的 治疗 策略 （ Figure 3 ） 。 对于 4 型 和 5 型 心肌梗死 ， 新 定义 同样 关注 其 与 心肌 损伤 的 鉴别 ， 提出 术前 cTn 正常 患者 术 后 cTn 升高 或 术前 cTn 升高 患者 术 后 升高 超过 20% 即 可 诊断 为 围术 期 心肌 损伤 ， 而 围术 期 心肌梗死 需 术前 cTn 正常 患者 超过 第 99 百分 位数 的 参考 值 上限 的 5 倍 （ PCI 患者 ） 或 10 倍 （ CABG 患者 ） 以上 ， 或 术前 cTn 升高 患者 术 后 升高 超过 20% 且 绝对值 达到 上述 标准 ， 并且 存在 心肌 缺血 证据 。
Figure 4
心肌梗死 的 分型
3 . 心肌 生物 标志物 的 应用 推荐
ESC 2018 MUNICH
关于 心肌 生物 标志 物 的 应用 ， 新 的 定义 中 强调 cTn ， 尤其 是 hs - cTn 的 重要 价值 ， cTn 的 动态 变化 有助于 临床 医师 对于 急性 心肌梗死 进行 确诊 和 排除 ， 以及 与 慢性 心肌 损伤 进行 鉴别 诊断 （ Figure 5 ） 。
Figure 5
cTn 动态 变化 的 诊断 价值
4 . 心肌 缺血 相关 心电图 改变
ESC 2018 MUNICH
心电图 在 心肌 缺血 的 诊断 中 具有 重要 价值 ， 新 定义 对于 心电图 的 判断 也 进行 了 更新 。 新 定义 对于 以往 的 心电图 诊断 标准 未 加以 修改 ， 但 增加 了 部分 内容 。 本 次 新 定义 认为 心脏 记忆 是 一 种 电 重 塑 现象 ， 在 异常 心室 激动 （ 如 快速 心律 失常 、 起 搏 或 频率 相关 传导 异常 ） 后 可 出现 弥漫 的 T 波 倒置 ， 强调 在 上述 心律 失常 时 出现 的 复 极 异常 时 应 考虑 电 重 塑 的 可能性 （ 心脏 记忆 ） ， 此时 不 能 单独 依靠 心电图 变化 作为 心肌 缺血 的 诊断 依据 ， 而 应 进一步 结合 患者 的 缺血 症状 、 cTn 的 演变 模式 和 其它 影像 学 资料 来 帮助 确定 诊断 。
另外 ， 新 定义 首次 增加 了 两 种 与 前 降 支 闭塞 相关 的 心电 现象 ： 1 . 前 壁 导 联 J 点 上 斜 型 压低 大于 1 mm 伴 T 波 对称 高 尖 ， 多 伴有 aVR 导 联 ST 段 抬高 大于 1 mm ； 2 . 前 壁 导 联 T 波 对称 、 深 倒 ， 多 超过 2 mm 。 新 定义 强调 了 aVR 导 联 的 意义 ， 认为 其 ST 段 抬高 大于 1 mm 可能 与 前 壁 或 下 壁 STEMI 有关 ， 且 与 30 天 死亡率 增加 相关 。
此外 ， 以往 的 定义 对于 存在 束 支 传导 阻滞 或 起 搏 等 情况 所致 的 ST - T 改变 ， 建议 对比 以往 的 ECG 以 判断 是否 存在 缺血 ， 而 未 提出 具体 的 评价 标准 。 新 定义 提出 ： LBBB 或 右 室 起 搏 患者 存在 ST 段 与 QRS 主 波 方向 一致性 抬高 ≥1mm 时 提示 存在 急性 心肌 缺血 ， 对于 非 起 搏 器 依赖 的 起 搏 器 患者 也 可以 暂时 停止 起 搏 以 观察 心电图 改变 ， 但 应 注意 鉴别 是否 存在 电 重 塑 （ 心电 记忆 现象 ） 引起 的 ST - T 改变 。 新 定义 还 首次 提出 了 存在 缺血 症状 患者 出现 新 发 的 非 频率 相关 RBBB 与 预后 不良 相关 ， 而 溶 栓 后 TIMI 血 流 0 - 2 级 的 部分 心肌梗死 患者 也 可能 出现 新 发 RBBB 。
5 . 心肌 损伤 和 心肌梗死
的 影像学 检查
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在 影像学 方面 ， 新 定义 强调 了 CMR 和 钆 延迟 增强 CMR （ LGE - CMR ） 在 鉴别 急性 心肌梗死 、 急性 心肌 损伤 和 慢性 心肌 损伤 中 的 重要 价值 （ Figure 6 ） ， 还 提出 冠 脉 CT 可以 作为 cTn 正常 患者 的 诊断 方法 之一 。
Figure 6
CMR 鉴别 缺血 和 非 缺血性 心肌 损伤
6 . 新 概念 、 新 章节
ESC 2018 MUNICH
此外 ， 新 定义 还 单独 对 Takotsubo 综合征 、 冠状 动脉 非 阻塞 型 心肌梗死 （ MINOCA ） 和 无 症状 / 未 识别 的 心肌梗死 等 概念 进行 了 单独 章节 的 描述 ； 同时 首次 对 慢性 肾脏病 和 心房 颤动 等 相关 疾病 进行 了 论述 ， 并 对 临床 研究 中 心肌梗死 的 标准 界定 进行 了 说明 。 这些 新增 章节 有助于 我们 更加 深刻 认识 和 理解 心肌梗死 诊断 和 鉴别 诊断 的 复杂性 与 特殊性 。
总 结
ESC 2018 MUNICH
总体 上 讲 第 四 次 心肌梗死 全球 统一 定义 对 心肌梗死 的 诊断 提出 了 更为 明确 和 具体 的 诊断 标准 ， 将 其 与 心肌 损伤 进行 明确 区分 ， 并 结合 近年 来 的 研究 对于 很多 概念 进行 了 更新 ， 这 有助于 临床 医师 对于 不同 情况 所致 的 心肌 损伤 或 心肌梗死 进行 准确 的 分析 和 判断 ， 从而 实施 有效 的 治疗 。
李永乐
天津 医科 大学 总医院
医学 博士 ， 主任 医师 ， 硕士 研究生 导师
中华 医学会 心血管 病学 分会 青年 委员会 委员 ， 中华 医学会 心血管 病学 分会 动脉 粥样 硬化 与 冠心病学 组 成员 ， 中国 生物 医学 工程 学会 心律 分会 青年 委员会 委员 ， 中国 生物 医学 工程 学会 心律 分会 医学 教育 工作 委员会 委员 ， 天津市 心脏 学会 常委 、 理事 ， 天津市 心脏 学会 心律学 专业 委员会 副 主任委员 ， 天津市 医学会 心电 生理 与 起搏 分会 委员 。 中国 介入 心脏病 学 杂志 编委 。 2013年 在 澳大利亚 墨尔本 Epworth Richmond 医院 做 访问 学者 。 天津 医科 大学 总医院 十 佳 医生 。 主要 工作 方向 为 冠心病 介入 诊疗 、 心脏 起搏 和 高血压 基础 与 临床 。
王卓群
天津 医科 大学 总医院
医学 硕士 ， 天津 医科 大学 总医院 心内科 住院 医师 ， 目前 发表 SCI 论文 3 篇 。
本 文 内容 为 《 门诊 》 杂志 原创 内容 转载 须 经 授权 并 请 注明 出处 。
