出品 | 高博 医生 团队
专家 | 王椿 教授 、 刘慧霞 医生
急性 髓 系 白血病 （ AML ） 是 一 种 侵袭 性 较 强 、 生存率 较 低 的 急性 白血病 ， 通常 可以 采用 异 基因 造血 干细胞 移植 等 治疗 手段 。 但是 老年 、 复发 、 难治 的 急性 髓 系 白血病 患者 ， 进行 半 相合 异 基因 造血 干细胞 移植 治疗 ， 有 风险 吗 ？
今天 ， 我们 就 通过 一则 病例 来 找寻 答案 。
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病例 基本 情况
患者 老年 女性 ， 68 岁 。 2018年 10月 因 乏力 不适 外院 就诊 。 验 血 发现 全 血细胞 减少 ， 随后 骨髓 检查 提示 AML ， 先后 予 1 程 诱导 化疗 后 缓解 ， 巩固 化疗 5 程 后 ， 2019 年 8 月 结束 化疗 。 然而 好景不长 ， 半 年 后 患者 再次 出现 乏力 不适 ， 就诊 当地 医院 ， 血 常规 再次 发现 全 血细胞 减少 ， 转入 我 院 求医 问 药 ， 骨髓 穿刺 后 提示 AML 复发 ， 并且 出现 了 新 的 预后 不良 基因 突变 。
给予 患者 重新 诱导 化疗 以求 再次 缓解 ， 再次 诱导 患者 只 获得 了 部分 缓解 ， 提示 白血病 细胞 耐药 ， 标志 着 疾病 进入 复发 难治 阶段 ， 化疗 药物 几乎 无效 ， 支持 治疗 只是 拖延 时间 ， 异 基因 造血 干细胞 移植 成为 唯一 可能 的 治愈 方案 。
然而 患者 年迈 ， 兄弟 姐妹 同样 接近 70 岁 高龄 ， 同胞 全 相合 供者 不 可 获得 ， 只有 女儿 作为 半 相合 供者 可以 为 患者 捐献 造血 干细胞 。 然而 半 相合 移植 后 急性 移植物 抗 宿主 病 发生 概率 明显 增加 ， 为 这 例 复发 难 治 老年 AML 患者 的 移植 术 ， 又 加 了 一 层 困难 。
经过 反复 沟通 ， 患者 及其 女儿 虽然 内心 非常 纠结 犹豫 ， 但 还是 决定 充分 信任 王椿 教授 团队 ， 决定 放手一搏 。
患者 的 信任 和 对 求生 的 渴望 是 医护 人员 勇于 承担 不断 前进 的 动力 ， 经过 团队 的 反复 研究 和 讨论 ， 给予 患者 含有 全身 照射 （ TBI ） 减低 强度 的 预 处理 方案 ， 并 调整 了 移植物 抗 宿主 病 的 预防 策略 ， 经过 团队 的 精心 治疗 ， 患者 2 周 后 造血 功能 恢复 ， 移植 成功 ， 1 个 月 后 顺利 出院 ， AML 彻底 治愈 ， 再次 获得 新生 。 目前 移植 后 10 月 余 ， 无 病 生存 ， 恢复 正常 生活 。
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专家 视角
患者 68 岁 高龄 ， 复发 后 化疗 不 能 缓解 ， 进行 半 相合 异基因 造血 干细胞 移植 风险 很 高 ， 为何 敢 冒 风险 ？
王椿 教授 ： 68 岁 复发 难 治 患者 属于 移植 高 风险 人群 ， 可以 选择 姑息 治疗 、 支持 治疗 、 中医 治疗 ， 也 可以 根据 基因 检测 选择 靶 向 药物 ， 然而 很多 患者 没有 合适 的 靶点 ， 也 不 能 承担 高昂 的 费用 ， 此 类 患者 异 基因 造血 干细胞 移植 是 唯一 的 治愈 手段 。
然而 异 基因 移植 往往 需要 克服 以下 困难 ， 第一 ： 患者 高龄 脏器 储备 功能 差 ， 移植 相关 死亡率 高 ； 第二 ： AML 复发 难治 白血病 细胞 耐 药 ， 移植 后 复发 风险 高 ； 第三 ： 高龄 患者 同胞 全合 供者 不 可 得 ， 子女 半 相合 移植 ， 移植 后 急性 移植物 抗 宿主 病 发生率 高 ， 正 是 由于 这些 原因 ， 老年 复发 难治 白血病 半 相合 移植 ， 长期 以来 几乎 是 移植 禁区 。
移植 团队 多 年 积累 的 老年 患者 异基因 移植 经验 有 信心 有 能力 克服 以上 困难 。
首先 ， 对于 高龄 患者 ， 我们 采用 系统 的 多 参数 体能 状态 评价 体系 ， 全面 准确 地 评价 老年人 的 体能 状态 ， 认为 年龄 的 大小 与 脏器 的 储备 功能 没有 明确 的 正 相关 ， 而 老年 患者 的 体能 状态 很 大 程度 上 决定 了 其 是否 能够 承受 移植 前 大 剂量 预 处理 化疗 药物 的 应用 。
其次 ， 对于 复发 难治 白血病 耐 药 的 问题 ， 大 剂量 的 化疗 不 能 从 本质 上 治愈 白血病 ， 只有 依赖 供者 造血 干细胞 的 造血 重建 免疫 重建 ， 才 有 可能 彻底 清除 白血病 细胞 ， 因此 只要 确保 供者 干细胞 的 成功 植入 ， 就 有 可能 治愈 白血病 ， 团队 设计 了 含有 TBI 的 预 处理 方案 ， 减少 了 化疗 药物 毒性 增强 免疫 清除 ， 促进 造血 干细胞 的 植入 。
最后 ， 半 相合 供 者 的 选择 ， 最 大 的 风险 在于 移植 后 急性 移植物 抗 宿主 病 发生 率 高 ， 团队 经过 多 年 的 实践 ， 调整 移植物 抗 宿主 病 的 预防 策略 ， 降低 了 急性 移植物 抗 宿主 病 的 发生 率 。
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总结
任何 治疗 方案 都 有 风险 和 获益 两面性 ， 治疗 决策 的 制定 应 在 风险 可 控 的 情况 下 尽可能 增加 患者 获益 。 异 基因 造血 干细胞 移植 这 项 技术 如何 成功 的 应用 于 老年 复发 难 治 血液 病 患者 ， 需要 患者 及 家属 对 医护 团队 的 充分 信任 ， 同时 需要 医护 团队 为 每 位 患者 提供 个体化 的 精准 治疗 ， 才 能 克服 一 个 又 一 个 困难 ， 为 患者 的 重生 带去 希望 和 福音 。
专家 介绍
王椿
高博 医学 （ 血液学 ） 上海 研究 中心 医疗 院长 ， 主任 医师 ， 博士生 导师
上海 医学会 第九 届 血液 分会 主任委员 ， 上海 医学会 感染 与 化疗 专业 委员会 副 主任委员 ， 上海 医师 协会 血液 专科 分会 副 会长 ， 中华 医学会 第八 届 血液学 分会 委员 兼 秘书长 ， 感染学 组 副 组长 ， 中国 抗癌 协会 血液 肿瘤 专业 委员会 常务 委员 ， 中国 医师 协会 血液学 专科 分会 委员
拥有 30多 年 血液 内科 临床 及 实验 研究 经验 。 原 上海市 第一 人民 医院 血液 科 主任 ， 曾 多 次 在 《 Blood 》 和 《 ExperimentalHematology 》 上 发表 论文 ， 并 在 血液 疾病 领域 创造 了 多 个 成功 治疗 先例 。
主攻 方向 ： 造血 干细胞 移植 和 血液科 感染 的 防治 。
擅长 ： 复发 难治性 白血病 、 成人 特别 是 老年人 移植 、 淋巴瘤 、 多发性 骨髓瘤 、 重型 再障 等 恶性 疾病 的 诊治 。
专家 介绍
刘慧霞
主治 医师 医学 博士
原 上海市 第一 人民 医院 血液 科 主治 医师 ， 拥有 10余 年 专业 血液 病 诊疗 诊治 经验 。 国内外 知名 专业 期刊 发表 文章 5 篇 ， 其中 SCI1 篇 ， 核心 期刊 4 篇 。
擅长 ： 骨髓 衰竭 性 疾病 、 骨髓 增殖 性 肿瘤 的 诊治 ， 以及 造血 干细胞 移植 ， 包括 自体 和 异 基因 骨髓 、 外 周 血 造血 干细胞 和 脐 血 移植 。 主攻 方向 为 多 克隆 免疫 球蛋白 ATG 对 T 淋巴 细胞 相关 的 恶性 血液病 的 杀伤 作用 。
