本 期 病例
一 例 让 术 者 心惊 胆颤 的 颈动脉 支架 手术 ： 颈上 交感 神经 链 受 刺激
前
言
颈 动脉 支架 是 入门级 神经 介入 手术 ， 笔者 近 10 年 来 做 的 颈 动脉 支架 手术 应该 不 下 300 例 。 虽说 是 入门级 手术 ， 也 有 不少 坑 ， 不少 的 风险 。 有 栓子 脱落 引起 脑梗塞 的 ， 有 扩张 后 夹层 的 ， 有 高 灌注 脑出血 的 ， 有 颈 动脉 窦 受 刺激 心脏 停 跳 的 ， 这些 都 可以 预防 ， 也 都 有 应对 之 策 。 但 今天 这 台 颈动脉 支架 手术 ， 一度 让 笔者 摸不着头脑 ， 吓 的 心惊胆战 ， 现 分享 给 大家 。
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基本 信息
病患 信息 ： 患者 女性 ， 59 岁 ， 以 “ 左侧 肢体 无力 3 天 ” 为 主诉 入院 。 外院 头颅 MRI 示 右侧 颞叶 外侧面 及 大脑 中 动脉 分水岭 区 急性 脑梗塞 ， 头颈部 MRA 示 右侧 颈内 动脉 起始段 重度 狭窄 ， 颅内 段 纤细 。 病情 稳定 10 天 以后 ， 复查 头颅 CT 无 出血 转化 ， 病情 稳定 。 拟行 右侧 颈 内 动脉 起始部 支架 植入 治疗 。
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术前 影像
DWI
MRA
头颅 CT
DSA 示 右侧 颈内 动脉 起始部 重度 狭窄 ， 前 交通 开放 ， 左侧 大脑 前 动脉 向 右侧 大脑 中动脉 代偿 。
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术 中 器械
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手术 过程
8F Guding 指引 下 ， 放置 5mm Spider 保护伞 至 颈内 动脉 远 端 ， 4.0mm×30mm 巴德 球囊 扩张 。
扩张 后 狭窄 改善 良好 ， 准备 行 颈 动脉 支架 植入 。 患者 局麻 清醒 状态 下 手术 ， 突然 出现 右侧 眼部 胀痛 ， 视物 不 清 ， 剧烈 头痛 。
查体 ： 血压 250 / 130mmHg ， 患者 面部 大汗淋漓 ， 烦躁 不安 ， 双侧 瞳孔 等 大 等 圆 ， 四肢 活动 同 术前 。 考虑 高灌注 出血 可能 。 遂 放弃 植入 支架 ， 立即 中和 肝 素 。 降 血压 ， 甘露醇 应用 。 行 术 中 Xper CT ， 可见 梗死区 少量 造影剂 渗漏 ， 未 见 出血 。
遂 决定 继续 手术 ， 患者 头痛 加剧 ， 难以 配合 ， 猛 捶 自己 头部 。
查体 ： 右侧 瞳孔 散 大 ， 约 5mm ， 对光 反射 消失 ， 左侧 瞳孔 针尖 样 。 术 者 不 由 心头 一 紧 ， 高 灌注 出血 ？ 大 血肿 ？ 脑疝 了 ？ 心中 万马奔腾 ......
再次 复查 头颅 Xper CT 仍然 未 见 明确 出血 。
患者 右侧 头 面部 剧痛 ， 意识 模糊 ， 躁动 不安 ， 反应 迟钝 ， 难以 配合 手术 。 再次 复查 Xper CT 仍然 未 见 出血 。 考虑 可能 有 痛性 眼肌 麻痹 ？ 高 灌注 诱发 ？ 予以 激素 应用 ， 脱水 药 应用 ， 控制 血压 。
造影 可 见 躁动 后 保护伞 引起 痉挛 ， 颈内 动脉 闭塞 ， 心中 再次 闪 过 不祥 预感 ， 术者 经历 大大小小 手术 2 - 3千 例 ， 难道 要 栽 在 这 个 小 手术 上 ， 心情 更加 复杂 不安 .....
立即 呼叫 麻醉 高毅 老师 前来 救急 ， 5 分钟 到位 ， 3 分钟 全 麻 好 ！ 必须 先 通 了 血管 再说 ， 血管 闭塞 再 通 是 我们 团队 的 强项 ， 患者 没有 脑出血 ， 再次 肝 素 化 ， 中间 导管 回 抽 同时 回收 保护伞 ， 可见 伞 内 有 血栓 ， 貌似 新 生成 的 。 中间 导管 保留 住 通道 ， 远 端 不 通 ， 立即 微 导丝 微 导管 到 闭塞 远 端 ， 撤 导丝 造影 ， 远 端 血 流 通畅 ， 引入 交换 导丝 ， 撤回 中间 导管 ， 有 血 流 后 ， 颈 动脉 血管 痉挛 逐渐 缓解 。
交换 导丝 引入 保护伞 ， 保护伞 下 释放 颈 动脉 支架 雅培 9 - 7 - 40mm 。 术 中 查看 瞳孔 患者 双侧 瞳孔 2 . 0mm 等 大 等 圆 ， 光 反射 灵敏 。
颈动脉 支架 释放 后 正向 血流 良好
再次 复查 XperCT 未 见 出血 。 醒 麻醉 患者 仍 有 头痛 ， 较前 好转 ， 予以 镇静 止痛 、 脱水 、 激素 应用 。 监护室 观察 一 夜 后 患者 完全 恢复 正常 。 最后 考虑 患者 颈 动脉 狭窄 严重 ， 球囊 扩张 后 颈上 交感 神经 链 受 刺激 引起 的 交感 神经 过度 兴奋 。
术 后 体会
术 者 简介
温昌明
南阳市 中心 医院 神经 内科
主任 医师 ， 硕士 研究生 导师 。
河南省 学术 技术 带头人 ， 南阳市 学术 技术 带头人 ， 南阳市 拔尖 人才 。 南阳市 中心 医院 神经 内科 脑血管病 介入 病区 主任 。 南阳市 医师 协会 神经 介入 分会 主任委员 ， 河南省 医师 协会 神经 介入 专业 委员会 副 主任委员 ， 河南省 医学会 神经 介入 分会 常委 兼 神经 介入 学组 副 组长 ， 河南省 中西医 结合 学会 介入 分会 副 主任委员 ， 中国 医师 协会 神经 介入 分会 青年 委员会 委员 ， 河南省 神经 内科 学会 委员 ， 河南省 神经 内科 医师 协会 神经 介入 学 组 委员 ， 南阳市 介入 治疗 学会 副 主委 ， 南阳市 神经 脑血管 学会 常委 兼 学术 秘书 ， 神经 介入 学 组 组长 。
在 急性 缺血性 卒中 的 静脉 溶 栓 以及 桥 接 介入 取 栓 方面 ， 做 了 大量 开拓性 和 探索性 的 工作 ， 在 脑 动脉 狭窄 支架 植入 、 脑 动脉 瘤 介入 治疗 等 方面 ， 均 有 较 高 造诣 。 2017年 ， 获 河南省 第八 届 优秀 医师 奖 。
孙军
南阳市 中心 医院 神经 内科
硕士 研究生 ， 神经 内科 副 主任 医师 ， 中共 党员 ， 河南省 医学会 神经病学 分会 青年 委员 ， 河南省 医学会 神经 介入 学组 委员 ， 河南省 卒中 学会 青年 理事会 理事 ， 河南省 中医 结合 神经 介入 委员会 委员 ， 河南省 医师 协会 神经 介入 专委会 急性 缺血性 卒中 血管 内 治疗学 组 委员 ， 南阳市 医师 协会 神经 介入 分会 副 主任委员 ， 南阳市 脑心 同治 委员会 委员 ， 南阳市 高压氧 学会 委员 。 曾 在 北京 天坛 医院 、 北京 宣武 医院 、 长海 医院 、 河南省 人民 医院 学习 脑血管 病 介入 技术 。 南阳市 中心 医院 神经 内科 脑血管病 介入 团队 主要 成员 。 近年 来 完成 脑动脉 取 栓 术 、 眼动脉 溶栓 、 脑动脉 支架 植入 术 、 脑动脉 慢闭 再 通 术 、 脑动脉瘤 栓塞 术 、 脑 动静脉 畸形 栓塞 术 、 脑 动静脉 瘘 栓塞 术 、 血流 导向 装置 植入 术 等 介入 手术 近 3000 例 。 擅长 脑血管病 的 介入 治疗 。
团队 介绍
南阳市 中心 医院 神经 内科 脑血管 病 介入 团队 ： 该 团队 在 急性 脑动脉 闭塞 取 栓 技术 、 颈 内 动脉 及 颅 内 动脉 支架 技术 、 脑 动脉 瘤 栓塞 技术 等 脑血管 病 治疗 的 标志 性 和 引领 性 技术 方面 ， 均 位居 全国 前列 。 其中 ， 取 栓 技术 稳居 国家 卫健委 高级 卒中 中心 排名 全国 前 三 位 ， 2018年 5月 及 7月 、 2019年 7月 8月 、 9月 、 10月 、 2020年 5月 、 2021年 6月 、 7月 、 9月 、 10月 、 11月 ， 12 次 获得 了 取 栓 技术 全 国 排名 第一 名 的 优异 成绩 ， 奠定 了 该 团队 在 全 省 及 全国 该 领域 的 学术 领先 地位 ， 也 锻炼 出 一 支 拉 得 出 、 打 得 赢 的 理念 先进 、 技术 过硬 、 作风 顽强 、 可 持续 发展 的 介入 专业 团队 。 2018年 12月 荣获 国家 脑防委 “ 国家 示范 高级 卒中 中心 ” ， “ 国家 五星 高级 卒中 中心 ” 称号 。 2019年 12月 荣获 “ 中国 卒中 中心 培训 基地 ” 称号 。 2020 年 12 月 荣获 “ 脑卒中 动脉 取 栓 技术 培训 基地 ” 称号 。
