术 者 ： 李建鑫 医生 指导 专家 ： 魏铭 教授
本 期 病 例
基本 信息 ： 患者 老年 男性 ， 58 岁 ， 主因 “ 突发 言语 含混 伴 左侧 肢体 活动 不利 5 小时 ” 入院 。
既往 病史 ： 高血压 、 糖尿病 病史 。
入院 专科 查体 ： 嗜睡 ， 构音 障碍 ， 言语 含混 ， 双侧 瞳孔 对光 反射 灵敏 ， 左 ： 右 = 3 ； 3mm ， 等大 、 等圆 ， 双 眼 右侧 凝视 ， 左侧 鼻唇沟 变 浅 ， 伸舌 不 合作 ， 左侧 肢体 0 级 ， 右侧 肌力 V 级 ， 肌张力 可 ， 左侧 巴氏征 （ + ） ， 左侧 浅 感觉 减退 。 NIHSS 评分 18 分 ， 改良 mRS 评分 5 分 。
影像学 资料 ： 头颅 MRA 提示 ： 右侧 颞岛叶 及 侧脑室 旁 急性 脑梗死 ， 右侧 颈内 动脉 及 大脑 中 动脉 未 见 显影 。
术 中 使用 器械
手术 过程
术 前 正 侧位 造影 。
再次 向 家属 交代 病情 后 正式 取 栓 ： 主要 采用 球 囊 接力 技术 及 SWIM 技术 ， 半 顺 行 方式 顺利 开通 右侧 颈内 动脉 及 大脑 中 动脉 闭塞 处 。
思考
虽然 患者 一 把 顺利 实现 mTICI 3 级 ， 但 这个 病人 颈 动脉 起始部 是 夹层 ， 当时 是 处理 还是 不 处理 呢 ？
魏铭 主任 结合 患者 术前 核磁共振 结果 ， 还 有 术 中 CT 结果 ， 考虑 患者 脑梗死 面积 较 大 ， 术 后 很 容易 高 灌注 出血 ， 患者 右侧 大脑 中动脉 通过 前 交通 动脉 代偿 良好 ， 建议 颈动脉 夹层 先 不 处理 ， 术 后 严密 控制 血压 120 / 80 ， 防止 术 后 高 灌注 出血 。
术 后 情况
术 后 复查 头颅 CT ：
术 后 CT 复查 ， 验证 主任 的 考虑 ， 发现 病人 有 渗血 了 ， 证明 当时 魏铭 主任 决策 是 对 的 ， 如果 起始部 放置 支架 处理 夹层 ， 影像学 是 完美 了 ， 但是 病人 可能 高 灌注 出血 更 大 、 更 多 了 。 而 我 从 这个 病例 最 大 收获 是 ： 取 栓 手术 不 要 追求 影像学 的 完美 ， 而 是 病人 及 手术 的 安全性 ， 串联 病变 可能 更 需要 个体化 治疗 策略 。
从 本 病例 受到 启发 ， 我们 查阅 了 一些 近期 关于 串联 病变 经典 最新 文献 及 我们 环湖 融合 病房 的 诊疗 思路 ， 就 颈 内 动脉 串联 病变 一些 热点 、 难点 做 一 汇总 分析 。
串联 病变 的 定义
01
定义 、 发病率 、 病因
定义
颅内 动脉 近 端 闭塞 （ ICA 远段 、 和 / 或 MCA M1 、 和 / 或 MCA M2 段 ） 同时 合并 颈内 动脉 颅 外 段 病变 （ NASCET 标准 中 颈内 动脉 闭塞 或 狭窄 ≥90% ） 。
发病率
根据 既往 研究 报道 ， 串联 病变 的 发生 率 在 不同 地区 国家 的 研究 中 略 有 差异 ， 这个 可能 与 人种 及 国家 地区 不同 有关 。 国内 研究 文献 报道 ， 串联 病变 的 发生率 约 为 10% 。 总体来说 ， 串联 病变 占 前 循环 大 血管 闭塞 的 10 % ~ 25 % ； 占 后 循环 大 血管 闭塞 的 25 % ~ 30 % 。
病因
根据 国际 多 中心 前 循环 串联 病变 取 栓 协作 组 （ Thrombectomyin Tandem Lesion ， TITAN ） 研究 结果 显示 ， 动脉 粥样 硬化 约 占 70% ， 夹层 占 20% ~ 30% ， 栓塞 较为 少见 ， 约 为 10% 。 病因 不同 ， 手术 策略 不同 。
02
手术 方案 的 选择
多 项 国际性 研究 结果 显示 ， 血管 内 治疗 可以 明显 提高 串联 病变 的 血管 再通率 、 改善 临床 预后 。 同时 在 中国 、 美国 的 指南 推荐 等级 相同 （ 2B 级 ） 。
目前 分歧 主要 在 血管 内 治疗 的 远近 端 病变 处理 顺序 、 近 端 以及 远 端 血管 的 处理 方式 和 具体 取 栓 技术 方案 选择 、 串联 病变 的 预后 及 影响 因素 4 个 方面 ：
处理 顺序 的 选择
顺 行 ： 优先 开通 颈 内 动脉 闭塞 近 端 ， 建立 通路 ， 操作 简单 ， 经过 统计 研究 提示 顺 行 所 用 时间 要 短于 逆行 顺序 ， 且 降低 了 远 端 栓塞 和 血 流 动力学 不 稳定 的 风险 。
逆行 ： 优先 开通 远 端 颅内 段 闭塞 ， 力争 恢复 有效 灌注 ， 有 研究 指出 相比 顺 行 开通 策略 ， 逆行 开通 能 提高 患者 预后 。 但 也 有 研究 表明 二者 预后 无 明显 统计学 差异 ， 需要 更 进一步 的 大 规模 随机 研究 。
图源 ： 神经 介入 在线
近 端 、 远 端 闭塞 血管 处理 方式 选择
近 端 、 远 端 闭塞 血管 主要 有 以下 4 种 方式 ：
有 研究 针对 串联 病变 上述 4 种 处理 方案 做 对比 研究 ， 表明 第 1 种 方案 预后 要 优于 其余 三 种 方案 。
03
具体 取 栓 技术 方案 选择
国内 各 大 医院 提供 了 多 种 整体 解决 方案 ， 比如 ：
但 必须 指出 的 是 ， 关于 串联 病变 血管 内 治疗 的 最佳 方案 依然 未 达 共识 。
04
串联 病变 的 预后 及 影响 因素
关于 影响 串联 病变 患者 临床 预后 的 因素 基本 类似 于 单一 病变 。 既往 研究 结果 显示 低龄 、 入院 NIHSS 评分 低 、 良好 的 侧 支 循环 、 血管 再 通 时间 短 和 术 后 改良 脑梗死 溶栓 分级 （ modifiedThrombolysis in Cerebral Infarction ） 2b / 3 级 均 可 显著 改善 串联 病变 患者 的 临床 预后 。 但 相对于 单一 病变 ， 串联 病变 的 急性 卒中 分 型 构成 比 上 存在 一定 差异 ， 这 可能 在 一定 程度 上 影响 串联 病变 患者 的 预后 。
总
结
从 当前 研究 来 看 ， 串联 病变 的 机械 取 栓 结果 优于 静脉 溶 栓 及 内科 保守 治疗 ， 同时 随着 技术 及 材料 进步 ， 串联 病变 预后 及 并发症 、 再 通 率 同 单一 病变 结果 无 明显 统计学 差异 。
影响 串联 病变 患者 预后 的 因素 基本 类似 于 单一 病变 。 血管 内 治疗 是 治疗 串联 病变 安全 且 有效 的 手段 。
术 者 应 依据 患者 影像学 及 血管 条件 （ 迂 曲 程度 、 解剖 变异 ） ， 选择 最佳 的 远近 端 处理 顺序 和 近 端 血管 的 处理 方式 ， 以 快速 开通 闭塞 血管 。
依据 患者 术前 、 术 中 影像 及 个人 发病 情况 ， 个体化 治疗 ， 保障 患者 手术 安全 才 是 硬 道理 ， 不管 顺 行 、 逆行 ， 最 短 时间 内 开通 血管 、 且 能 维持 血 流 灌注 ， 达到 有效 再 通 、 减少 并发症 的 发生 才 是 王道 ， 患者 才 能 最终 获益 。
作者 介绍
李建鑫
天津 武警 特色 医学 中心
主治 医师 ， 天津 医科 大学 环湖 医院 博士 研究生 。
发表 SCI 2 篇 ， 国内 核心 期刊 5 篇 ， 参 编 专著 2 部 。
擅长 脑血管 病 介入 方面 ， 急诊 动脉 机械 取 栓 ， 颅内 、 颅 外 动脉 支架 介入 治疗 ， 脑血管 病 慢性 闭塞 再 通 介入 治疗 ， 颅内 出血 立体 定向 穿刺 引流 等 脑血管 治疗 。
专家 介绍
魏铭
天津市 环湖 医院
主任 医师 ， 医学 博士 ， 博士 后 ， 硕士 研究生 导师 。 美国 芝加哥 拉什 医学 中心 ( Rush University Medical Center ) 神经 外科 脑血管 病 中心 访问 学者 。
专业 方向 为 脑血管 病 的 介入 治疗 ， 如 急性 脑梗 的 动脉 取 栓 ； 颅内 动脉 瘤 和 脑血管 畸形 的 介入 治疗 ； 缺血性 脑血管 病 颈 动脉 、 椎 动脉 等 颅内 外 支架 置入 等 。
致力于 神经 介入 技术 和 材料 的 创新 性 研究 ， 参加 多 项 国家级 及 省部级 科研 项目 、 承担 天津市 科技 支撑 重点 项目 一 项 ， 天津市 卫健委 科技 攻关 项目 一 项 ， 发表 SCI 论文 10余 篇 ， 获 天津市 科技 成果 一 项 ， 天津市 科技 进步 奖 一 项 ， 获得 发明 专利 一 项 。
现任 中国 卒中 学会 神经 介入 分会 青年 委员 ， 中国 卒中 学会 脑 静脉 病变 分会 委员 ， 北京市 神经 内科 学会 青委会 常委 ， 天津市 医疗 健康 学会 脑 病 专业 委员会 副 主任委员 ， 中国 中医药 信息 学会 中西医 结合 介入 分会 理事 。
