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2019年 12月 ， 一 场 突如其来 的 公共 卫生 事件 —— 新型 冠状 病毒 肺炎 疫情 肆虐 武汉 。 2020 年 2 月 11 日 其 致病 病毒 所 引发 的 疾病 被 世界 卫生 组织 （ WHO ） 命名 为 " COVID - 19 " ， 2020 年 2 月 22 日 国家 卫生 健康 委员会 将 " 新型 冠状 病毒 肺炎 " 英文 名称 修订 为 " COVID - 19 " ， 与 WHO 命名 保持 一致 ， 中文 名称 保持 不 变 。 截至 目前 ， 我 国 累计 确诊 病例 超过 7万 例 ， 据 文献 报道 ， 重型 患者 比例 为 13.8 % ， 危重型 为 4.7 % ， 整体 粗 病死率 约 为 2.3% 。 当前 COVID - 19 的 防治 工作 已经 进入 攻坚 阶段 ， 重型 、 危重 型 患者 的 有效 救治 是 降低 其 病死 率 的 关键 。 国家 卫生 健康 委员会 发布 的 《 新型 冠状 病毒 肺炎 诊疗 方案 （ 试行 第 六 版 ） 》 及 《 新型 冠状 病毒 感染 的 肺炎 重症 、 危重症 病例 诊疗 方案 （ 试行 ） 》 均 提及 除了 积极 氧 疗 和 呼吸 支持 、 循环 监测 与 支持 、 营养 支持 治疗 外 ， 还 应 及时 评估 是否 合并 急性 肾 损伤 （ AKI ） 及 多 器官 功能 障碍 （ MODS ） ， 针对 高 炎症 反应 的 重 危 患者 ， 有 条件 的 可行 血浆 置换 、 吸附 、 灌 流 、 血液 / 血浆 滤 过 等 血液 净化 技术 。
一 、 重症 COVID - 19 的 过度 炎症 反应 及 靶 器官 受累 情况
二 、 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 基本 原理
（ 5 ） 与 体外 膜 肺 氧 合 （ ECMO ） 联合 治疗 起到 体外 多 器官 支持 作用 。
正 是 基于 上述 原理 ， 国际 知名 重症 专家 Claudio Ronco 和 Jean Louis Vincent 教授 在 《 Lancet Respir Med 》 焦点 栏目 联名 发表 题 为 " 冠状 病毒 肺炎 ： 准备 重症 体外 器官 支持 " 的 专家 述评 ， 强调 了 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 的 地位 ： CRRT 是 临床 上 最 常用 的 血液 净化 方式 ， 但 对于 合并 脓 毒 症 、 ARDS 的 重症 COVID - 19 患者 ， 还 可 选择 血液 灌 流 / 血浆 吸附 治疗 以 清除 更 多 的 炎症 介质 。
三 、 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 流程
第四 步 ： 血液 净化 停止 时机 评估 ， 详见 图 1 。
（ 一 ） 评估 重症 COVID-19 是否 需要 实施 血液 净化
评估 内容 主要 包括 评估 有 无 适应 证 、 禁忌 证 和 启动 实施 的 时机 。
1 ． 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 适应 证 ：
主要 包含 肾 性 适应 证 和 非 肾 性 适应 证 。
根据 第 17 届 急性 疾病 质量 倡议 （ ADQI ） 会议 上 达成 的 共识 意见 ， 当 代谢 和 液体 管理 需求 超出 肾脏 能力 ， 就 需要 考虑 急性 肾 替代 治疗 （ ARRT ） 。
③ 维持 性 血液 透析 患者 出现 血 流动 力学 不 稳 时 ， 建议 改为 CRRT 。
③ 无法 控制 的 高热 （ 直肠 温 > 39.5℃ ） 。
2 ． 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 禁忌 证 ：
血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 无 绝对 禁忌 证 ， 当 无法 建立 合适 的 血管 通路 时 应 慎 用 ， 建议 在 超声 定位 下 或 血管 外科 协助 下 建立 临时 血管 通路 。
3 ． 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 时机 评估 ：
（ 3 ） 以 清除 炎症 介质 为 主要 目的 的 血液 净化 治疗 时 ， 建议 重症 COVID - 19 患者 血清 炎症 介质 水平 达到 正常值 5 倍 以上 或 24 h 内 上升 > 1 倍 时 ， 尽早 进行 。
在 临床 实践 中 ， 主管 医师 应 综合 评估 COVID - 19 患者 的 全身 炎症 反应 程度 、 病情 严重 程度 及 病情 进展 程度 、 合并 AKI 严重 程度 及 AKI 进展 程度 ， 综合 考虑 当地 医疗 资源 、 血液 净化 操作 人员 的 资质 情况 等 做出 合理 的 选择 。
（ 二 ） 开具 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 处方
血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 处方 一定 是 根据 患者 的 需要 和 生理 目标 制定 的 ， 具体 内容 包括 血液 净化 治疗 模式 的 选择 、 血管 通路 的 建立 、 血液 净化 滤 器 的 选择 、 抗 凝 方案 、 治疗 剂量 及 初始 参数 的 设置 等 。
1 ． 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 模式 ：
（ 6 ） 重症 合并 COVID - 19 的 维持 性 血液 透析 患者 ， 可 采用 CVVH 或 CVVHDF ， 建议 治疗 时间 为 隔日 6 ~ 8 h 。
2 . 血管 通路 的 建立 ：
3 ． 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 时 血液 净化 滤器 选择 ：
建议 根据 不同 的 血液 净化 方式 选择 不同 的 血液 净化 滤器 。
（ 1 ） 行 CRRT 治疗 时 ， 参照 《 血液 净化 标准 操作 规程 2010 版 》 ， 建议 选择 具有 足够 的 超 滤 系数 （ 通常 ≥50 ml · h - 1 · mmHg - - 1 ） 及 血液 相容性 好 的 合成 膜 滤 器 ； 当 以 清除 炎症 介质 为 目的 时 ， 建议 优先 选择 带有 吸附 性能 的 滤 器 ， 如 AN69ST 膜 、 oXiris 膜 ； 也 可以 选择 高 截留 分子量 的 滤 器 （ 膜 的 孔径 达 8 ~ 10 nm ， 约 为 普通 高 通量 膜 孔径 的 2 ~ 3 倍 ） ， 但 需 注意 此 类 滤 器 会 增加 白蛋白 等 大 分子 的 清除 ， 应 注意 监测 ， 及时 予以 补充 。
（ 2 ） 行 血浆 置换 、 血液 / 血浆 吸附 时 ， 可 根据 不同 的 方式 选择 相应 的 血浆 分离 器 、 血液 灌 流 器 或 吸附 器 。
4 ． 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 抗凝 方案 ：
首先 充分 评估 COVID - 19 患者 的 凝 血 功能 和 出血 风险 ， 然后 根据 患者 凝 血 状态 、 有 无 出血 风险 选择 合适 的 抗 凝 方案 。
（ 3 ） 与 ECMO 联 用 时 抗 凝 方式 ： 因为 ECMO 主要 以 全身 肝 素 化为 主要 抗 凝 方式 ， 故 CRRT 过程 中 可 不 再 单独 应用 抗 凝 剂 。
5 ． 治疗 剂量 及 参数 设定
（ 三 ） 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 监测 与 参数 调整
血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 过程 中 ， 应 加强 监测 ， 根据 监测 内容 滴 定 式 调整 治疗 参数 。
1 ． 生命 体征 及 血 流 动力学 监测 ：
密切 监测 生命 体征 ， 根据 各 个 医疗 单位 实际 情况 ， 尽可能 选择 简便 、 易 管理 的 血 流 动力学 监测 方法 ， 如 中心 静脉 压 （ CVP ） 、 中心 静脉 血氧 饱和度 （ ScvO2 ） 、 动 静脉 二氧化碳 分 压 差 （ Pa - cvCO2 ） ， 条件 许可 ， 推荐 重症 超 声 无 创 、 动态 评估 。
2 ． CRRT 时 的 容量 管理 ：
重症 COVID - 19 患者 通常 合并 ARDS ， 在 不 影响 组织 灌注 的 前提 下 ， 治疗 上 建议 尽可能 保持 负 平衡 ， 建议 采用 目标 导向 的 滴 定 式 三 级 容量 管理 ， 即 在 合适 血 流 动力学 监测 （ 如 CVP 、 重症 超 声 ） 下 ， 计算 每 小时 的 液体 进出 平衡 ， 尤其 需要 注意 的 是 COVID - 19 患者 呼吸 窘迫 时 的 由 呼吸道 排出 的 不 显性 失水 量 。
3 ． 溶 质 清除 的 监测 ：
每 天 监测 血清 肌 酐 ， 确保 达到 CRRT 次日 的 血清 肌 酐 值 较 前 一 天 血清 肌 酐 值 低 ， 当 以 清除 炎症 介质 为 目的 时 ， 应 每 天 监测 血 常规 、 淋巴 细胞 计数 、 C 反应 蛋白 ， 动态 监测 IL - 6 、 IL - 10 、 TNF - α 及 淋巴 细胞 亚群 等 指标 。 临床 实践 中 也 应该 注意 CRRT 对 治疗 COVID - 19 的 药物 清除 的 影响 ， 对 目前 常用 的 抗 新型 冠状 病毒 药物 洛匹那韦 / 利托那韦 和 阿比多尔 均 以 非 肾脏 清除 为主 ， 蛋白 结合 率 都 在 90% 以上 ， 故 在 CRRT 时 无需 调整 这 2 种 抗 病毒 药物 剂量 。
4 ． 电解质 、 酸 碱 平衡 监测 ：
行 CRRT 时 每 4 ~ 6 小时 检测 血 钾 、 血 钠 、 碳酸 氢 根 水平 ， 至少 每 24 小时 检测 血 镁 、 血 磷 水平 ， 根据 检测 结果 ， 及时 调整 置换 液 / 透析 液 配方 。
5 ． 抗凝 指标 监测 ：
根据 不同 的 抗 凝 方式 ， 监测 不同 的 指标 （ 具体 详见 抗 凝 方案 ） ； 无 抗 凝 时 ， 主要 检查 滤 器 凝 血 情况 和 依据 跨 膜 压 、 滤 器 前 压 等 帮助 判断 。
6 ． 肺部 影像学 监测 ：
重症 COVID - 19 患者 肺部 影像 变化 快 ， 建议 至少 每 3 天 复查 胸片 或 肺部 CT 来 判断 疗效 。
（ 四 ） 血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 停止 时机 评估
血液 净化 治疗 重症 COVID - 19 患者 的 停机 指征 没有 共识 ， 建议 在 以下 情况 考虑 停机 。
1 ． CRRT 停止 时机 ：
患者 生命 体征 稳定 、 血 流 动力学 正常 、 呼吸 机 条件 明显 下调 、 水 电解质 和 酸 碱 平衡 紊乱 纠正 以及 未 使用 利尿 剂 每 日 尿 量 ≥500 ~ 1 000 ml ， 用 利尿 剂 每 日 尿 量 ≥1 500 ~ 2 000 ml 。
2 ． 血浆 置换 、 血浆 灌流 / 吸附 停止 时机 ：
全身 炎症 反应 综合征 （ SIRS ） 表现 好转 、 呼吸 功能 好转 、 急性 肝 功能 衰竭 明显 纠正 、 监测 血清 炎症 介质 如 IL - 6 下降 至 正常值 的 2 倍 以内 。
最后 需 强调 的 是 医护 人员 在 对 COVID - 19 患者 进行 血液 净化 治疗 时 ， 务必 做好 自身 防护 和 血液 净化 机器 设备 和 场地 的 消毒 和 感控 。
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