国家 医疗 保障局 关于 做好 2019年 医疗 保障 基金 监管 工作 的 通知 医保 发 〔 2019 〕 14 号
各 省 、 自治区 、 直辖市 、 新疆 生产 建设 兵团 医疗 保障 局 ：
为 贯彻 落实 党 中央 、 国务院 决策 部署 ， 加强 医疗 保障 基金 监管 ， 坚决 打击 欺诈 骗 保 行为 ， 切实 保障 基金 安全 ， 现 就 做好 2019年 医疗 保障 基金 监管 工作 通知 如下 ：
一 、 加大 打击 力度 ， 巩固 高压 态势
（ 一 ） 监督 检查 全 覆盖 。 完善 工作 机制 ， 巩固 基金 监管 高压 态势 。 各 统筹 地区 要 整合 各 方 资源 ， 集中 专门 力量 ， 创新 工作 方式 ， 逐一 排查 辖区 内 定点 医药 机构 违约 违规 违法 行为 ， 实现 定点 医药 机构 现场 检查 全 覆盖 。 要 综合 运用 智能 监控 、 突击 检查 、 专家 审查 等 方式 ， 将 医疗 保障 基金 支付 全部 纳入 事后 审查 范围 ， 并 加快 向 事 中 拦截 和 事前 提醒 延伸 。 省级 医保 部门 要 加强 整体 谋划 、 统筹 协调 和 督促 检查 ， 及时 对 统筹 地区 定点 医药 机构 进行 抽查 ， 抽查 比例 不 低于 10% 。
（ 二 ） 开展 专项 治理 。 在 全面 检查 的 基础 上 ， 2019年 开展 打击 欺诈 骗保 专项 治理 。 各 省份 要 在 2018年 打击 欺诈 骗保 专项 行动 工作 基础 上 ， 结合 地方 实际 ， 针对 薄弱 环节 ， 确定 1-2 个 专项 治理 重点 ， 集中 力量 予以 严厉 打击 。 3月 底 前 ， 研究 制订 全 省 统一 的 专项 治理 工作 方案 ， 并 报 国家 医疗 保障局 备案 ； 4 — 8月 ， 各 统筹 地区 开展 专项 治理 自查 工作 ； 9 — 10月 ， 省级 医保 部门 开展 抽查 复查 ， 并 于 11月 底 前 向 国家 医疗 保障局 报送 专项 治理 工作 总结 。
（ 三 ） 开展 飞行 检查 。 国家 医疗 保障局 将 建立 飞行 检查 工作 机制 ， 逐步 完善 飞行 检查 工作 流程 和 操作 规范 ， 不 定期 通过 飞行 检查 督促 指导 地方 工作 。 各 省级 医保 部门 接到 飞行 检查 通知 后 ， 要 严肃 工作 纪律 ， 积极 主动 配合 检查 ， 并 按 要求 完成 飞行 检查 后续 查处 工作 。
（ 四 ） 突出 打击 重点 。 针对 不同 监管 对象 多发 、 高发 的 违规 行为 特点 ， 聚焦 重点 ， 分类 打击 ， 对应 施策 。 针对 定点 医疗 机构 ， 要 进一步 按照 其 服务 特点 确定 监管 重点 ， 二 级 及 以上 公立 医疗 机构 ， 重点 查处 分解 收费 、 超 标准 收费 、 重复 收费 、 套用 项目 收费 、 不 合理 诊疗 及 其他 违法 违规 行为 ； 基层 医疗 机构 ， 重点 查处 挂床 住院 、 串换 药品 、 耗 材 和 诊疗 项目 等 行为 ； 社会 办 医疗 机构 ， 重点 查处 诱导 参保 人员 住院 ， 虚构 医疗 服务 、 伪造 医疗 文书 票据 、 挂 床 住院 、 盗刷 社保 卡 等 行为 。 针对 定点 零售 药店 ， 重点 查处 聚敛 盗刷 社保卡 、 诱导 参保 人员 购买 化妆品 、 生活 用品 等 行为 。 针对 参保 人员 ， 重点 查处 伪造 虚假 票据 报销 、 冒名 就医 、 使用 社保卡 套现 或 套取 药品 、 耗材 倒买倒卖 等 行为 。 针对 医保 经办 机构 （ 包括 承办 基本 医保 和 大 病 保险 的 商保 机构 ） ， 要 加强 监督 检查 ， 重点 查处 内 审 制度 不 健全 、 基金 稽核 不 全面 、 履约 检查 不 到位 、 违规 办理 医保 待遇 、 违规 支付 医保 费用 以及 内部 人员 “ 监守自盗 ” 、 “ 内外 勾结 ” 等 行为 。
二 、 完善 举报 制度 ， 规范 线索 查办
（ 一 ） 落实 举报 奖励 措施 。 各地 要 按照 《 欺诈 骗取 医疗 保障 基金 行为 举报 奖励 暂行 办法 》 （ 医保办 发 〔 2018 〕 22号 ） 要求 ， 会同 相关 部门 ， 制订 出台 举报 奖励 具体 实施 细则 。 明确 实施 奖励 的 具体 标准 ， 申领 、 审批 、 发放 流程 等 有关 内容 ， 确保 群众 易 理解 、 易 操作 、 易 兑现 。 依法 保护 举报人 合法 权益 ， 不 得 泄露 举报人 相关 信息 。
（ 二 ） 规范 举报 处理 流程 。 要 制定 具体 办法 ， 规范 举报 线索 受理 、 交办 、 查处 、 反馈 等 工作 流程 和 工作 机制 ， 明确 受理 和 查处 标准 ， 及时 向 举报人 反馈 线索 受理 及 查处 情况 ， 不断 提高 举报人 对 举报 处理 的 满意 度 。 各 级 医保 部门 经 研判 后 要 对 有 价值 线索 逐一 建立 台账 ， 认真 核查 ， 甄别 真伪 ， 限时 办 结 ， 按 要求 报告 。 省级 医疗 保障 部门 是 国家 医疗 保障局 交办 线索 查处 工作 的 第一 责任人 ， 要 认真 组织 开展 交办 线索 的 查处 工作 ， 确保 件 件 有 结果 。 要 加强 对 统筹 地区 查办 线索 的 督促 指导 ， 压 实 查处 责任 ， 加大 抽查 复查 力度 。
三 、 推进 智能 监控 ， 提升 监管 实效
（ 一 ） 全面 开展 智能 监控 工作 。 各 省级 医保 部门 要 全面 梳理 辖区 内 智能 监控 信息 系统 建设 情况 ， 加强 督促 指导 ， 依据 全国 统一 的 技术 标准 、 业务 标准 、 业务 规范 和 国家 医疗 保障 信息 平台 建设 需求 ， 构建 本 地区 医疗 保障 智能 监控 信息 系统 ， 力争 2019年 底 前 部分 信息化 建设 试点 地区 实现 医疗 保障 智能 监控 系统 上线 试运行 。
（ 二 ） 提升 智能 监控 质量 和 效率 。 不断 总结 经验 教训 ， 根据 欺诈 骗 保 行为 特点 变化 ， 完善 监控 规则 、 细化 监控 指标 和 智能 监控 知识库 ， 促进 智能 监控 提 质 增 效 。 积极 推广 互联网 + 视频 监控 ， 稳步 推进 在 部分 医药 机构 主要 入口 、 收费 结算 窗口 等 重点 区域 安装 视频 探头 ， 实现 诊疗 数据 和 服务 影像 的 实时 对比 、 同步 在线 监控 ， 更 好 收集 和 锁定 违法 违规 证据 ， 提升 监管 效能 。 探索 推进 人 脸 识别 等 新 技术 手段 ， 实现 监管 关口 前移 。
（ 三 ） 开展 智能 监控 示范点 建设 。 2019年 ， 国家 医疗 保障局 将 开展 智能 监控 示范点 建设 工作 ， 选择 若干 积极性 高 、 信息化 基础 较 好 的 地区 开展 智能 监控 示范点 建设 ， 并 对 示范点 给予 相应 支持 。 各地 也 要 以 此 为 抓手 ， 充分 发挥 示范点 示范 带动 效应 ， 推动 全 国 智能 监控 工作 取得 新 突破 。
（ 四 ） 确保 信息 安全 。 智能 监控 涉及 数据 挖掘 、 归集 和 使用 ， 涉及 与 信息 技术 机构 、 商业 保险 机构 等 第三 方 单位 合作 ， 合作 过程 中 要 依法 依 规 签订 保密 协议 ， 明确 保密 责任 ， 加强 权限 管理 。 各 统筹 地区 要 全面 开展 信息 安全 体检 ， 堵塞 数据 风险 漏洞 ， 切实 保障 参保 人员 信息 安全 。
四 、 完善 监管 体系 ， 提高 行政 监管 能力
（ 一 ） 推动 行政 监管 体系 建设 。 各地 要 结合 机构 改革 ， 建立 健全 行政 执法 监管 体系 。 要 做好 事权 职责 划分 ， 明确 省 、 市 、 县 各 级 行政 监管 职权 范围 。 要 理顺 行政 监管 与 经办 机构 协议 管理 的 关系 ， 促进 行政 监管 和 经办 管理 相对 独立 又 相互 补充 ， 形成 合力 。 要 充实 行政 监管 队伍 ， 保障 必要 的 行政 执法 力量 和 执法 手段 。 规范 医疗 保障 执法 办案 程序 ， 健全 医疗 保障 行政 执法 信息 公示 、 全 过程 记录 、 法制 审核 规则 、 集体 审议 规则 等 工作 制度 ， 提高 违法 案件 查办 实效 。
（ 二 ） 开展 监管 方式 创新 试点 。 积极 引入 信息 技术 服务 机构 、 会计师 事务所 、 商业 保险 机构 等 第三 方 力量 ， 参与 基金 监管 工作 。 2019年 ， 国家 医疗 保障局 将 选择 若干 积极性 高 、 有 一定 工作 基础 的 地区 开展 监管 方式 创新 试点 。
（ 三 ） 全面 开展 业务 培训 。 统筹 制定 基金 监管 培训 计划 ， 2019年 对 基金 监管 队伍 开展 一 次 轮训 ， 重点 培训 基金 监管 法律 法规 、 违法 违规 典型 案例 、 查处 方式 方法 等 ， 以 案 说 法 ， 以 案 教学 ， 快速 提高 监管 队伍 业务 能力 。 国家 医疗 保障局 负责 省级 监管 队伍 培训 ， 省级 医保 部门 负责 本 省 监管 干部 培训 。
五 、 规范 经办 稽核 ， 强化 协议 管理
（ 一 ） 规范 协议 内容 。 严格 落实 《 关于 当前 加强 医保 协议 管理 确保 基金 安全 有关 工作 的 通知 》 （ 医保办 发 〔 2018 〕 21 号 ） 文件 要求 ， 细化 协议 内容 ， 明确 违约 行为 及 对应 处理 措施 。 各地 要 针对 不同 类型 、 不同 性质 定点 医药 机构 ， 细化 服务 协议 条款 ， 增强 协议 管理 的 针对性 和 有效性 。
（ 二 ） 加强 协议 管理 。 采取 现场 检查 与 非 现场 检查 、 人工 检查 与 智能 监控 、 事先 告知 与 突击 检查 相 结合 的 检查 方式 ， 全方位 开展 对 定点 医药 机构 履行 协议 情况 的 检查 稽核 。 严格 费用 审核 ， 规范 初审 、 复审 两 级 审核 机制 ， 通过 智能 监控 等 手段 ， 实现 医疗 费用 100% 初审 。 采取 随机 、 重点 抽查 等 方式 复审 ， 住院 费用 抽查 复审 比例 不 低于 5% 。
（ 三 ） 完善 内控 机制 。 加强 经办 机构 内控 制度 建设 ， 规范 基金 会计 制度 和 财务 制度 ， 坚决 堵塞 风险 漏洞 。 各 省级 医保 部门 要 制定 检查 方案 ， 对 辖区 内 经办 机构 全面 开展 内控 检查 ， 重点 检查 经办 机构 内部 管理 是否 规范 、 各 项 制度 是否 健全 、 岗位 职责 是否 交叉 ， 对 违约 定点 医药 机构 是否 按 协议 处理 到位 。
六 、 推进 综合 监管 ， 促进 部门 联动
（ 一 ） 建立 工作 机制 。 各地 要 加强 协调 沟通 ， 积极 争取 卫生 健康 、 公安 、 市场 监管 、 审计 、 财政 、 纪检 监察 等 部门 支持 ， 建立 健全 综合 监管 协调 机制 ， 统筹 推进 医疗 保障 基金 监管 的 协调 指导 和 重大 案件 查处 等 工作 。
（ 二 ） 形成 监管 合力 。 加强 信息 交流 ， 建立 “ 一 案 多 查 ” 、 “ 一 案 多 处 ” 制度 。 对 疑似 违规 违法 案件 ， 要 积极 商请 公安 、 卫生 健康 、 市场 监管 和 纪检 监察 等 部门 参与 查处 ； 对 查实 的 违规 违法 线索 ， 要 及时 通报 辖区 内 相关 部门 ， 按 规定 吊销 执业 资格 或 追究 党纪 政纪 责任 。 涉嫌 犯罪 的 ， 及时 移送 司法 机关 。
七 、 推进 诚信 体系 建设 ， 促进 行业 自律
（ 一 ） 开展 基金 监管 诚信 体系 建设 试点 。 选择 不同 类型 地区 开展 医疗 保障 基金 监管 诚信 体系 建设 试点 。 重点 探索 诚信 体系 建设 相关 标准 、 规范 和 指标 体系 ， 相关 信息 采集 、 评分 和 运用 等 内容 。 通过 试点 ， 探索 医保 监管 诚信 体系 建设 路径 ， 为 推广 普及 奠定 基础 。
（ 二 ） 探索 建立 医保 “ 黑名单 ” 制度 。 结合 诚信 体系 建设 试点 ， 探索 建立 严重 违规 定点 医药 机构 、 医保 医师 和 参保 人员 “ 黑名单 ” 制度 。 探索 完善 “ 黑名单 ” 向 社会 公开 的 方式 方法 。 积极 推动 将 医疗 保障 领域 欺诈 骗保 行为 纳入 国家 信用 管理 体系 ， 建立 失信 惩戒 制度 ， 发挥 联合 惩戒 威慑力 。
（ 三 ） 推进 行业 自律 。 鼓励 并 促进 公立 医疗 机构 、 非 公立 医疗 机构 、 零售 药店 、 医师 等 行业 协会 开展 行业 规范 和 自律 建设 ， 制定 自律 公约 ， 促进 行业 自我 规范 和 自我 约束 ， 参与 诚信 体系 建设 ， 提升 行业 诚信 水平 。
八 、 加强 法制 建设 ， 完善 制度 机制
（ 一 ） 加快 基金 监管 法制 建设 。 坚持 科学 立法 ， 推进 依法 行政 。 系统 梳理 医疗 保障 基金 监管 相关 法律 法规 ， 加快 推动 基金 监管 法制 建设 ， 将 已经 成熟 有效 可行 的 基金 监管 措施 通过 立法 程序 上升 为 相应 法律 法规 。
（ 二 ） 统筹 推进 医保 相关 改革 。 推进 待遇 清单 管理 改革 、 医保 支付 制度 改革 、 个人 账户 改革 等 重大 改革 ， 优化 基金 监管 制度 环境 ， 引导 定点 医药 机构 主动 规范 医疗 保障 服务 行为 ， 防范 参保 人员 套取 个人 账户 资金 。
九 、 加大 宣传 力度 ， 强化 舆论 引导
（ 一 ） 开展 打击 欺诈 骗保 集中 宣传月 活动 。 2019年 4月 为 全国 打击 欺诈 骗保 集中 宣传月 。 各地 要 采取 多 种 措施 ， 集中 宣传 解读 医疗 保障 基金 监管 法律 法规 与 政策 规定 ， 强化 定点 医药 机构 和 参保 人员 法制 意识 ， 自觉 维护 医疗 保障 基金 安全 。 统一 印制 并 广泛 张贴 打击 欺诈 骗 保 宣传 海报 ， 发放 宣传 折 页 ， 播放 统一 制作 的 动漫 宣传片 等 ， 运用 群众 喜闻乐见 的 宣传 形式 ， 加强 舆论 引导 和 正面 宣传 。
（ 二 ） 建立 案情 报告 制度 。 各 地 对 已 查处 的 涉案 金额 50万 元 以上 ， 或 移交 公安 机关 ， 或 可能 引起 舆论 关注 的 重大 案件 ， 须 于 案件 办 结 或 移交 公安 机关 后 一 周 内 ， 将 有关 情况 报 国家 医疗 保障局 ， 报告 需 包括 发现 过程 ， 违约 违规 违法 事实 ， 处理 结果 及 处理 依据 等 。
（ 三 ） 曝光 典型 案件 。 各地 要 积极 主动 曝光 已 查实 的 典型 欺诈 骗保 案件 ， 形成 震慑 作用 。 通过 新闻 发布会 、 媒体 通气会 等 形式 ， 发布 打击 欺诈 骗保 成果 及 典型 案件 。 主动 邀请 新闻 媒体 参与 飞行 检查 、 明查暗访 等 活动 ， 引导 媒体 形成 良性 互动 。
十 、 加强 组织 领导 ， 健全 激励 问责 机制
各地 要 充分 认识 基金 监管 工作 的 重要性 、 紧迫性 和 艰巨性 ， 将 维护 基金 安全 作为 当前 医疗 保障 工作 的 首要 任务 ， 严明 政治 纪律 ， 强化 责任 担当 ， 创造性 开展 工作 ， 确保 2019年 各 项 任务 圆满 完成 。 各地 要 实行 基金 监管 “ 一把手 ” 负责制 。 主要 负责 同志 要 亲自 抓 ， 加强 部署 调度 ， 协调 解决 基金 监管 中 的 重点 、 难点 问题 ， 确保 监管 工作 顺利 开展 。 要 建立 激励 问责 机制 ， 对 各 项 任务 完成 好 的 部门 和 个人 给予 表扬 ； 对 工作 落实 不力 的 要 给予 通报 批评 ； 对 涉嫌 失职 渎职 的 ， 依法 依 规 严肃 追责 。
国家 医疗 保障局 2019年 2月 20日
