膝骨 关节炎 阶梯 治疗 专家 共识 ( 2018年 版 )
王波 余楠生
中华 医学会 骨科 分会 关节 外科学 组 吴阶平 医学 基金会 骨科学 专家 委员会
中华 关节 外科 杂志 ( 电子版 ) 2019 ( 01 )

收稿 日期 ： 2018-12-31

一 、 共识 背景
骨 关节炎 ( osteoarthritis , OA ) 是 一 种 严重 影响 患者 生活 质量 的 关节 退行 性 疾病 , 而 膝 骨 关节炎 ( knee osteoarthritis , KOA ) 在 临床 最 常见 , 主要 表现 为 膝 关节 疼痛 和 活动 受限 。 中华 医学会 骨科学 分会 关节 外科学组 和 《 中华 骨科 杂志 》 编辑部 2018年 6月 发布 《 骨 关节炎 诊疗 指南 ( 2018 版 ) 》 , 该 指南 结合 OA 疾病 特点 提出 了 金字塔 型 的 阶梯化 分级 治疗 策略 , 将 KOA 的 治疗 分为 基础 治疗 、 药物 治疗 、 修复性 治疗 和 重建 治疗 4 个 层次 , 指导 医生 根据 患者 骨 关节炎 的 不同 程度 进行 相应 治疗 。
KOA 是 发病率 最高 、 临床 最 常见 、 对 个体 和 社会 损害 最 大 的 OA 之一 。 相对 而 言 , KOA 是 OA 的 发生 发展 阶段性 最 清晰 、 相应 治疗 方法 和 原则 最 明确 、 最 适合 阶梯性 分级 治疗 的 OA 之一 。
由于 种 种 原因 , 目前 我 国 各 地区 、 各 级 医院 骨科 诊疗 水平 发展 不 均衡 , 关节 疾病 的 诊疗 水平 参差不齐 , 对 OA 的 诊疗 缺乏 系统性 的 培训 、 全面 深入 的 认识 , 难以 对 OA 患者 严重 程度 进行 恰当 判断 , 易 导致 不 适合 治疗 或 诊疗 延误 。
有鉴于此 , 吴阶平 医学 基金会 骨科学 专家 委员会 依据 中华 医学会 骨科 分会 关节 外科学 组 制定 的 《 骨 关节炎 诊疗 指南 ( 2018年 版 ) 》 , 汇聚 全国 关节 外科学 、 中医学 、 康复 医学 等 相关 学科 的 专家们 的 专业 经验 和 学识 , 聚焦 对 KOA 的 治疗 , 经过 多 轮 充分 细致 、 广泛 深入 、 独立 客观 、 科学 循证 的 专题 探讨 , 积聚 共识 , 制定 了 《 膝 骨 关节炎 阶梯 治疗 专家 共识 》 。 本 共识 针对 KOA 的 流行病 学 、 诊断 标准 、 治疗 方法 进行 了 系统 的 简化 总结 , 着重 结合 其 病理 机制 特点 、 提出 了 KOA 分期 标准 、 阶梯 化 分级 治疗 策略 和 参考 性 临床 路径 。 本 共识 为 医疗 管理 机构 和 各 级 医务 人员 对 KOA 的 治疗 工作 , 提供 科学 、 规范 、 有效 的 参考 和 指导 。
本 共识 分为 正文 和 附件 两 部分 。
二 、 KOA 的 流行病学
KOA 虽然 无 明显 致命 性 , 致残 率 也 低于 风湿性 或 类风湿 性 关节炎 , 但 由于 其 患病率 较 高 , 因此 是 对 老年人 生活 质量 影响 最 大 的 一 种 骨 关节炎 。 2018 版 骨 关节炎 诊疗 指南 资料 显示 , 我 国 膝 关节 症状 性 骨 关节炎 的 患病率 为 8.1% ; 与 国外 流行病学 调查 相比 , 国内 KOA 发病率 明显 高于 髋骨 关节炎 , 且 呈现 明显 的 地域 差异 , 即 西南 地区 及 西北 地区 明显 高于 华北 地区 和 东部 沿海 地区 。 从 区域 特征 来 看 , 农村 地区 膝 关节 症状 性 骨 关节炎 患病率 高于 城市 地区 [ 1 ] 。 这 一 流行病 学 特点 也 充分 反映 了 地域 、 性别 与 活动 对 KOA 发病率 的 重要 影响 。
三 、 KOA 的 临床 症状 :
( 一 ) 膝 关节 疼痛
疼痛 是 绝大多数 KOA 患者 就诊 的 第一 主诉 , 初期 为 轻 中度 疼痛 , 非 持续性 , 受凉 时 可 诱发 或 加重 疼痛 [ 1 - 2 ] ; 随着 疾病 的 进展 , 疼痛 可能 首先 影响 上下 楼梯 或 蹲下 起立 动作 , 且 与 活动 呈 明显 相关性 。 疾病 进展 到 中期 时 疼痛 症状 会 进一步 影响 到 平地 行走 。 晚期 可以 出现 持续性 疼痛 、 明显 影响 活动 甚至 影响 睡眠 及 非 负重 活动 。
( 二 ) 膝 关节 活动 受限
KOA 早期 不 明显 影响 膝 关节 活动 , 多 表现 为 膝 关节 长 时间 固定 姿势 后 改变 体位 时 短 时间 不 灵活 感 。 晚期 关节 活动 可能 明显 受限 , 甚至 导致 残疾 [ 3 ] 。
( 三 ) 膝 关节 畸形
早期 畸形 不 明显 , 随着 疾病 进展 、 软骨 层 变 薄 、 半 月 板 损伤 脱落 或 骨 赘 增生 等 变化 都 可 导致 膝 关节 出现 明显 内 翻 、 外翻 或 / 和 旋转 畸形 [ 4 ] 。
四 、 辅助 检查
( 一 ) 膝 关节 X 线 检查
膝 关节 X 线 片 为 KOA 明确 临床 诊断 的 影像 学 “ 基本 标准 ” , 是 首选 的 最 简单 、 最 有 价值 的 影像学 检查 。 在 X 线 片 上 KOA 的 3 大 典型 表现 为 : ( 1 ) 受累 关节 非 对称性 关节 间隙 变 窄 ; ( 2 ) 软骨 下骨 硬化 和 ( 或 ) 囊 性 变 ; ( 3 ) 关节 边缘 骨 赘 形成 。
( 二 ) 膝 关节 磁共振 ( magnetic resonance imaging , MRI ) 检查
膝 关节 MRI 检查 是 对 明确 早期 诊断 、 鉴别 诊断 、 分期 及 确定 治疗 方法 , 很 有 价值 的 影像 学 “ 补充 标准 ” , 表现 为 膝 关节 的 关节 软骨 厚度 变 薄 、 缺损 , 骨髓 水肿 、 囊 性 变 、 关节 积 液 及 腘 窝 囊肿 。 有 些 病例 还 伴有 半月板 损伤 及 变性 。
( 三 ) 实验室 检查
实验室 检查 是 鉴别 和 排除 与 KOA 表现 相似 的 其它 膝 关节 炎症 等 疾病 的 “ 鉴别 标准 ” 。 KOA 患者 的 血 常规 、 蛋白 电 泳 、 免疫 复合物 及 血清 补 体 等 指标 一般 在 正常 范围 内 。 若 KOA 患者 处于 急性 发作期 , 可 出现 C 反应 蛋白 ( C reaction protein , CRP ) 和 红细胞 沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate , ESR ) 轻度 增高 。
五 、 KOA 诊断 和 分期
( 一 ) 诊断 标准
KOA 是 发生 于 膝 关节 的 OA , 它 符合 OA 的 共同 特点 , 同时 具有 膝 关节 这 特殊 部位 的 特点 。 膝 关节 为 下肢 负重 关节 , 重力 在 KOA 的 致病 机制 和 临床 表现 及 诊疗 方面 具有 重要 意义 , 与 负重 活动 相关 的 膝 关节 疼痛 、 肿胀 以及 畸形 、 活动 障碍 是 KOA 主要 诊断 标准 。
( 二 ) 分期 标准
为 便于 制定 规范 的 相 对应 阶梯 治疗 方案 , 本 共识 参考 中华 医学会 《 骨 关节炎 诊疗 指南 》 ( 2018 年 版 ) [ 5 ] 提出 KOA 分期 标准 。 标准 中 的 临床 症状 和 体征 包括 膝 关节 疼痛 、 活动 、 肿胀 和 畸形 4 个 方面 [ 6 ] , 其中 患者 的 主观 疼痛 为 主要 标准 [ 7 ] 。 本 共识 使用 视觉 模拟 评分 法 ( visual analogue scale , VAS ) 评价 疼痛 严重 程度 ( 附件 1 ) , 同时 将 客观 影像学 检查 作为 确诊 标准 , 其中 X 线 片 表现 为 基本 标准 , 磁共振 为 补充 标准 。 以 目前 临床 上 应用 最 广泛 的 Kellgren-Lawrence ( K - L ) 分级 作为 X 线片 表现 的 分级 标准 [ 8 ] ( 附件 2 ) 。 膝 关节 核磁共振 表现 以 Recht 分级 作为 标准 [ 9 ] ( 附件 3 ) 。
KOA 分为 以下 4 期 ( 图 1 ) :
1 . 初期 。
疼痛 , 偶发 膝 关节 疼痛 ; 活动 , 可 正常 进行 日常 活动 ; 肿胀 , 无 膝 关节 肿胀 ; 畸形 , 无 明显 畸形 ( 或 原有 畸形 ) ; X 线 片 显示 关节 间隙 可疑 变 窄 , 可能 出现 骨 赘 。 K - L 分级 Ⅰ 级 。
2 . 早期 。
疼痛 , 经常 出现 膝 关节 疼痛 ; 活动 , 日常 活动 基本 不 影响 , 少数 患者 平路 行走 偶 有 影响 , 常 于 起立 、 下蹲 或者 上下 楼梯 时 疼痛 , 活动 轻微 受限 ; 肿胀 , 偶发 肿胀 ; 畸形 , 无 明显 畸形 ( 或 原有 畸形 ) ; X 线 片 显示 , 关节 间隙 轻度 狭窄 , 有 明显 的 小 骨 赘 。 K - L 分级 Ⅱ 级 。
3 . 中期 。
疼痛 , 经常 出现 膝 关节 严重 疼痛 ; 活动 , 日常 活动 因为 疼痛 而 受限 ; 肿胀 , 复发 性 膝 关节 肿胀 ; 畸形 , 可能 出现 明显 膝 关节 轻度 内 翻 或者 外翻 畸形 ; X 线 片 显示 , 明确 的 关节 间隙 狭窄 , 有 中 等量 骨 赘 , 软骨 下 骨 骨质 轻度 硬化 , 可能 出现 膝 关节 骨 性 畸形 ( 内 翻 畸形 、 外翻 畸形 、 屈曲 畸形 ) 。 K - L 分级 Ⅲ 级 。
4 . 晚期 。
疼痛 , 膝 关节 疼痛 非常 严重 ; 活动 , 日常 活动 严重 受限 ; 肿胀 , 可能 经常 出现 膝 关节 肿胀 ; 畸形 , 可能 出现 严重 的 内 翻 、 外翻 畸形 或 屈曲 挛 缩 畸形 ; X 线 片 显示 , 严重 的 关节 间隙 狭窄 , 大量 骨 赘 形成 , 明显 的 软骨 下 骨 硬化 , 明显 的 膝 关节 骨 性 畸形 。 K - L 分级 Ⅳ 级 。
当 患者 主观 疼痛 等级 严重 、 X 线 片 表现 K - L 分级 较 低 , 二者 不 符合 时 , 核磁共振 检查 作为 补充 标准 , 以 其 分级 为准 。
六 、 KOA 分期 对应 的 阶梯 治疗 方法 及 临床 路径
( 一 ) 阶梯 治疗 的 原则 目标
OA 的 最终 治疗 目的 是 缓解 或 消除 疼痛 , 改善 关节 功能 , 提高 患者 生活 质量 [ 10 ] 。 中华 医学会 《 骨 关节炎 诊疗 指南 》 2018 年 版 提出 基础 治疗 、 药物 治疗 、 修复性 治疗 和 重建 治疗 四 层次 的 金字塔 型 的 阶梯 治疗 策略 [ 5 ] 。
针对 KOA 炎 发生 发展 的 阶梯 性 特点 , 结合 我 国 目前 KOA 的 诊疗 现状 , 本 共识 提出 规范性 的 KOA 阶梯 治疗 的 诊疗 主体 、 诊疗 措施 、 临床 路径 , 以 期 通过 优化 KOA 的 诊疗 路径 体系 和 强化 医学 科普 教育 和 中医 康复 医疗 的 作用 , 提高 临床 治疗 水平 、 改善 患者 满意度 , 并 为 进一步 研发 医疗 科学 新 技术 开辟 规范 合理 的 空间 。
( 二 ) KOA 阶梯 治疗 的 4 级 治疗 阶梯
参阅 《 骨 关节炎 诊疗 指南 》 ( 2018 年 版 ) OA 治疗 分为 基础 治疗 、 药物 治疗 、 修复性 治疗 和 重建 治疗 四 层次 。 因此 , 本 共识 确定 KOA 的 阶梯 治疗 分为 相应 的 4 级 阶梯 ( 图 2 ) 。
1 . KOA 的 基础 治疗
KOA 的 基础 治疗 包括 预防 保健 和 治疗 康复 两 个 方面 , 贯穿 于 健康人 - 患者 - 恢复 健康人 的 整个 过程 [ 11 ] 。 它 由 对 患者 进行 科学 的 相关 医疗 科普 教育 、 中医 康健 调理 、 辅助 支具 保护 、 现代 科学 的 肌肉 锻炼 和 适宜 活动 指导 [ 12 ] 。
( 1 ) 患者 教育 : ( 1 ) 充分 认识 到 患者 与 医生 的 密切 相互 配合 是 维护 健康 的 关键 ; ( 2 ) 使 患者 了解 KOA 的 发生 发展 过程 , 充分 阐释 绝大多数 KOA 现代 医学 治疗 的 预后 良好 , 消除 其 思想 负担 ; ( 3 ) 家庭 和 社会 的 支持 与 帮助 对 患者 的 治疗 起 积极 作用 ; ( 4 ) 了解 所 用 药品 的 用法 和 不良 反应 [ 13 ] , 在 医生 指导 下 规范 用药 , 切勿 自行 任意 改变 。
图 1 膝 骨 关节炎 诊断 分期 图
图 2 膝 骨 关节炎 的 阶梯 治疗
( 2 ) 运动 和 生活 指导 : ( 1 ) 告诫 患者 避免 对 本 病 治疗 不利 的 各 种 因素 , 建立 合理 的 日常 活动 方式 , 如 保护 受累 的 膝 关节 , 避免 长途 疲劳 奔走 、 爬山 、 上下 高层 楼梯 、 以及 各 种 不良 体位 姿势 ( 长久 站立 、 跪位 和 蹲位 等 ) 。 ( 2 ) 肥胖 者 应 减轻 体质 量 : 超重 会 增加 关节 负担 , 应 保持 标准 体质 量 [ 14 ] 。 ( 3 ) 保护 关节 , 可 戴 保护 关节 的 弹性 套 , 如 护膝 等 ; 避免 穿 高跟鞋 , 穿 软 、 有 弹性 的 “ 运动鞋 ” , 用 适合 的 鞋垫 , 对 膝 关节 内侧 室 OA 可 用 楔形 鞋垫 辅助 治疗 。 ( 4 ) 发作 期 减轻 受累 关节 的 负荷 , 可 使用 手杖 、 助步器 等 协助 活动 [ 15 ] 。
( 3 ) 科学 合理 的 关节 肌肉 锻炼 : ( 1 ) 有氧 运动 : 步行 、 游泳 、 骑 自行车 等 有助于 保持 关节 功能 [ 12 ] ; ( 2 ) 适度 进行 太极拳 、 八段锦 运动 [ 16 ] ; ( 3 ) 膝 关节 在 非 负重 状态 下 做 屈伸 活动 , 以 保持 关节 活动 度 [ 17 ] ; ( 4 ) 进行 有关 肌肉 或 肌群 的 锻炼 以 增强 肌肉 的 力量 和 增加 关节 的 稳定性 , 如 下肢 股 四 头 肌 等 长 伸缩 锻炼 等 。
( 4 ) 中医 和 物理 治疗 : 急性 期 物理 治疗 的 主要 目的 是 止痛 、 消肿 和 改善 关节 功能 ; 慢性 期 物理 治疗 的 目的 是 以 增强 局部 血液 循环 和 改善 关节 功能 为主 [ 18 - 19 ] 。 中医 治疗 可以 减轻 疼痛 症状 和 缓解 关节 僵直 [ 20 ] , 包括 按摩 [ 21 ] 、 热疗 、 水疗 、 针灸 [ 22 - 23 ] 、 推拿 等 。 应 注意 所 用 方法 可能 对 膝 关节 产生 的 潜在 损害 , 要 防止 可能 对 后期 治疗 可能 增加 的 意外 风险 , 例如 感染 。
2 . KOA 的 药物 治疗
根据 OA 患者 病变 的 部位 及 病变 程度 , 内外 结合 , 进行 个体化 、 阶梯 化 的 药物 治疗 。 按 药物 使用 途径 分为 外用 药物 、 口服 药物 、 肛门 栓剂 、 静脉 输入 、 关节腔 内 注射 药物 。 药物 作用 范围 分为 局部 用药 和 全身 用药 。 根据 药理 作用 分为 糖 皮质 激素 、 非 甾体 类 抗炎 药 ( non - steroids anti - inflammation drugs , NSAIDs ) 、 慢 作用 抗炎 药物 、 镇痛 药 、 抗 焦虑 药 、 中成药 , 以及 透明质 酸 钠 、 几丁糖 、 富 血小板 血浆 等 关节 内 注射 药物 。 应当 注意 , 虽然 口服 NSAIDs 最 常用 , 但 NSAIDs 类 药物 具有 天花板 效应 , 过量 使用 不 能 增强 疗效 、 可能 增加 毒 副 反应 。 对 中重度 症状 可 联合 不同 方式 使用 不同 药物 。 患者 在 接受 药物 治疗 时 应 继续 基础 治疗 。
( 1 ) 局部 外用 药物 治疗 : 由于 外用 药物 主要 集中 作用 于 局部 , 吸收 入 血运 较 少 , 药物 的 全身 性 毒 副作用 相对 较 轻 。 建议 早期 膝 骨 关节炎 患者 , 尤其 是 高龄 患者 或 基础 疾病 较 多 的 患者 , 先 选择 局部 外用 药物 治疗 ( 如 氟比洛芬 凝 胶 贴 膏 、 中药 膏剂 等 ) [ 24 ] 。 当 皮肤 有 伤口 、 皮疹 等 不良 状况 时 应 慎 用 , 出现 过敏 反应 时 应 及时 停止 使用 。
( 2 ) 口服 药物 : 局部 外用 药物 吸收 较 少 和 较 慢 , 因此 全身 性 药理 作用 也 相对 较 弱 , 药物 起 效 较 慢 。 口服 药物 由 胃肠道 吸收 , 可以 达到 较 高 的 血 药 浓度 , 作用 强于 外用 药物 ; 同时 毒 副作用 也 相对 较 大 。 ( 1 ) NSAIDs 类 药物 是 治疗 KOA 最 常用 的 Ⅰ 类 药物 , 建议 首选 选择性 COX - 2 抑制 剂 , 相对 而 言 其 胃肠道 的 副作用 小 , 如 塞来昔布 、 艾瑞昔布 、 依托考昔 等 。 ( 2 ) 缓解 关节 疼痛 、 炎症 性 肿胀 的 慢 作用 药物 , 如 地奥司明 、 氨基 葡萄糖 、 双醋瑞因 等 。 ( 3 ) 阿片 类 镇痛 药物 , 包括 弱 阿片 类 镇痛 药 及 强 阿片 类 镇痛 药 ; 对 NSAIDs 类 药 治疗 无效 或 存在 禁忌 证 的 患者 , 单独 使用 或 联合 使用 阿片 类 镇痛 药 , 但 应 注意 其 不良 反应 及 成瘾性 。 ( 4 ) 抗 焦虑 药 , 可 改善 患者 的 抑郁 和 焦虑 等 精神 改变 , 不仅 可 缓解 因 慢性 疼痛 导致 的 忧郁 状态 , 还 可 增加 中枢 神经 的 下行 性 疼痛 抑制 系统 功能 , 尤其 对于 关节 置换 术 后 慢性 疼痛 可 考虑 使用 抗 焦虑 药物 , 如 合用 多塞平 与 阿米替林 , 或者 单独 使用 乐瑞卡 等 。 但 应用 时 需 注意 药物 不良 反应 [ 25 - 26 ] 。 ( 5 ) 中成药 , 部分 重要 中药 可 通过 各 种 途径 改善 关节 功能 、 减轻 疼痛 , 但 其 具体 机制 仍 需 高 等级 证据 研究 [ 27 ] 。
( 3 ) 肛门 栓剂 : 具有 吸收 快 、 起 效 快 的 特点 。 常用 的 是 NSAIDs 类 药物 , 用于 不便 口服 药物 的 患者 。
( 4 ) 静脉 输入 : 限于 医疗 机构 内 使用 。 具有 起 效 快 、 调整 剂量 方便 , 用于 不便 口服 药物 的 患者 , 多 用于 围 手术 期 。 常用 的 有 NSAIDs 类 药物 ( 如 帕瑞昔布钠 ) 、 氟比洛芬酯 、 阿片 类 药物 等 。
( 5 ) 关节 腔内 注射 药物 : 常用 的 注射 药物 包括 糖 皮质 激素 、 几丁糖 、 玻璃酸钠 等 , 可 有效 缓解 疼痛 , 改善 关节 功能 。 但 该 方法 是 侵入 性 治疗 , 可能 会 增加 感染 的 风险 , 必须 严格 无菌 操作 及 规范 操作 。 富 血小板 血浆 是 最新 的 研究 和 探索 , 其 安全性 和 有效性 尚 需要 进一步 研究 检验 , 有 可能 是 KOA 治疗 的 进步 [ 28 ] 。
3 . KOA 的 修复 性 治疗
( 1 ) 关节镜 清理 术 : 关节 镜 清理 主要 针对 伴有 机械 交锁 或 半 月 板 撕裂 等 症状 的 患者 , 通过 关节 镜 游离 体 清理 、 半 月 板 成型 等 , 能 减轻 部分 早 中期 患者 的 症状 [ 29 ] 。 改善 膝 关节 腔 内 微 环境 一定 程度 上 有助于 膝 关节 自我 修复 。 对 已 出现 力 线 异常 、 明显 骨 赘 增生 的 晚期 患者 , 单纯 关节 镜 冲洗 或 清理 手术 效果 差 。
( 2 ) 关节 软骨 修复 术 及 生物 治疗 : 采用 干细胞 、 软骨 移植 、 微 骨折 技术 、 富 集 血小板 血浆 等 多 种 组织 工程 及 外科 手段 修复 KOA 病 损 的 透明 软骨 [ 30 ] , 其 疗效 尚 需 进一步 研究 探索 。
( 3 ) 膝 关节 周围 截 骨 术 : 适合 膝 关节 力 线 不 佳 的 单 间 室 骨 关节炎 患者 , 包括 胫骨 结节 截 骨 ( 纠正 髌 股 关节 轨迹 不良 ) 、 股骨 髁 上 截 骨 ( 股骨 侧 力 线 不良 , 多 为 膝 外翻 ) 、 胫骨 高位 截 骨 ( 胫骨 力 线 不良 , 多 为 膝 内 翻 ) 。 选择 股骨 、 胫骨 或 腓骨 截 骨 术 , 开放 截 骨 或 闭合 截 骨 , 要 根据 肢体 长度 、 韧带 肌腱 止 点 是否 受 干扰 、 骨折 能否 愈合 等 因素 进行 个体化 选择 。
4 . KOA 的 重建 治疗
( 1 ) 膝 关节 部分 置换 术 : 膝 关节 单间 室 骨 关节炎 , 如果 不 伴有 严重 力 线 异常 , 且 交叉 韧带 功能 良好 , 可以 实施 单间 室 人工 关节 置换 术 治疗 , 预后 良好 [ 31 ] 。 包括 : ( 1 ) 单 髁 置换 术 , 适用 于 单个 胫 股 关节骨 关节炎 ; ( 2 ) 髌 股 关节 置换 术 , 适用 于 髌 股 关节炎 。
( 2 ) 人工 膝 关节 置换 术 : 适用 于 严重 的 膝 关节 多 间 室 骨 关节炎 , 尤其 伴有 各 种 严重 畸形 时 , 其 绝大多数 远期 疗效 满意 。 全 膝 关节 置换 术 后 20 年 以上 假 体 生存率 超过 90% [ 32 ] 。 可 作为 KOA 晚期 的 终极 有效 治疗 方法 。
( 3 ) 极 少数 KOA 晚期 患者 由于 同时 伴 发 的 其它 疾病 而 预期 无法 通过 人工 膝 关节 置换 术 得到 理想 疗效 时 , 不 适宜 进行 重建 治疗 , 而 可以 选择 膝 关节 融合 术 甚至 截肢 术 。
七 、 KOA 阶梯 治疗 的 诊疗 主体
KOA 的 基础 治疗 、 药物 治疗 、 修复性 治疗 和 重建 治疗 对 医疗 机构 和 医护 人员 的 要求 不同 , 难度 和 风险 差异 较 大 ; 同时 对应 的 国家 相关 的 法律 法规 要求 也 不同 。 因此 , 相 对应 的 实施 的 主体 也 不同 , 只有 符合 条件 的 医疗 机构 和 医师 方 能 进行 相应 的 治疗 活动 。
( 一 ) 经过 良好 规范化 培训 的 、 具有 合格 的 相关
知识 和 技能 的 、 具有 法定 执业 资格 的 医师 和 合法 医疗 机构 均 有 能力 进行 KOA 的 基础 治疗 和 药物 治疗 。
( 二 ) KOA 的 修复性 治疗 和 重建 治疗 对 医师 和 医疗 机构 的 要求 高 。
实施 相关 治疗 的 医师 均 需要 经过 相应 的 良好 的 规范性 培训 , 充分 掌握 相关 知识 和 技能 ; 医疗 机构 具有 相 对应 的 硬件 设施 条件 , 例如 修复性 治疗 中 的 关节镜 等 相应 设备 , 重建 治疗 中 人工 关节 置换 术 需要 百 级 层流 净化 手术室 设施 等等 。
八 、 KOA 阶梯 治疗 的 临床 路径
本 共识 根据 参照 KOA 简明 标准 划分 的 4 期 , 结合 KOA 的 基础 治疗 、 药物 治疗 、 修复 性 治疗 和 重建 治疗 4 级 治疗 阶梯 , 依据 目前 我 国 医疗 现状 , 提出 KOA 阶梯 治疗 的 临床 路径 参考 规范 ( 图 3 ) 。
( 一 ) 基础 治疗 和 药物 治疗 贯穿 于 KOA 的 各 期 , 各 级 医疗 机构 和 医师 均 应 高度 重视 , 规范 实施 。
根据 KOA 各 个 期 患者 的 特点 , 及时 、 科学 、 合理 、 积极 地 进行 基础 治疗 和 药物 治疗 。
( 二 ) KOA 阶梯 治疗 路径
1 . KOA 初期
以 基础 治疗 为主 , 药物 治疗 为辅 。 以 基层 医疗 机构 和 下级 医师 为 治疗 主体 。 上级 医师 和 医疗 机构 帮助 明确 诊断 后 、 宜 转诊 给 下级 医师 和 医疗 机构 继续 治疗 , 并 加以 指导 。
2 . KOA 早期
以 药物 治疗 为主 , 辅以 基础 治疗 。 以 基层 医疗 机构 和 下级 医师 为 治疗 主体 。 上级 医师 和 医疗 机构 帮助 明确 诊断 后 、 宜 转诊 给 下级 医师 和 医疗 机构 继续 治疗 , 并 加以 指导 。
3 . KOA 中期
以 修复性 治疗 为主 , 辅以 基础 治疗 和 药物 治疗 。 以 符合 条件 的 中高级 医疗 机构 和 医师 为 治疗 主体 。 手术 治疗 后 、 宜 择期 转诊 给 下级 医师 和 医疗 机构 继续 康复 治疗 , 并 加以 指导 。
4 . KOA 晚期
以 重建 治疗 为主 , 辅以 基础 治疗 和 药物 治疗 。 以 符合 条件 的 高级 医疗 机构 和 医师 为 治疗 主体 。 手术 治疗 后 、 宜 择期 转诊 给 下级 医师 和 医疗 机构 继续 康复 治疗 , 并 加以 指导 。
5 . 特殊 表现 KOA 患者
( 1 ) 对于 影像学 显示 为 严重 KOA , 而 患者 主观 疼痛 不 明显 者 , 根据 患者 意愿 和 要求 , 可以 由 符合 条件 医师 选择 修复 性 治疗 或者 重建 治疗 , 也 可 在 上级 医师 的 指导 下 、 由 下级 医师 和 医疗 机构 进行 基础 治疗 或者 药物 治疗 , 必要 时 转回 再 进行 重建 治疗 。
( 2 ) 单纯 髌 股 关节炎 即 髌 股 关节 的 退化 , 也 是 导致 膝 关节 功能 障碍 的 重要 原因 [ 33 ] , 其 发病 机制 主要 包括 生物学 及 力学 因素 。 目前 对 髌股 关节炎 严重 程度 仍 缺乏 有效 分级 , 但 其 治疗 仍 应 根据 病情 的 严重 程度 行 阶梯 治疗 。 早期 以 保守 治疗 为主 , 并 辅以 非 甾体 类 抗炎 药 及 镇痛 药 以 减轻 症状 。 对于 慢性期 的 患者 应 积极 进行 膝 关节 周围 肌肉 锻炼 增强 膝 关节 稳定性 。 疼痛 程度 较 重 且 经 保守 治疗 无效 时 可 考虑 手术 治疗 , 如 关节镜 下 清理 术 、 外侧 支持 带 松解 术 、 内侧 髌股 韧带 重建 、 胫骨 结节 转移 术 等 。 重度 患者 可 考虑 髌股 关节 置换 术 或 全膝 置换 术 [ 34 ] 。
图 3 KOA 阶梯 治疗 的 临床 路径
九 、 结束语
KOA 疾病 具有 发病率 高 、 病程 长 、 阶梯 性 明显 、 对 生活 质量 影响 大 等 特点 , 通过 推广 KOA 阶梯 治疗 这 一 最新 理念 , 有利于 贯彻 预防 为主 的 方针 , 探索 KOA 阶梯 治疗 的 有效 路径 及 模式 , 可 达到 疾病 治疗 方法 的 标准化 和 规范化 , 病人 就医 的 便利 化 和 高效 化 , 各 级 各 类 医疗 机构 和 医护 人员 职能 作用 的 清晰 化 和 明确 化 , 社会 整体 医疗 费用 的 合理化 和 最 小 化 , 从而 提高 我 国 KOA 的 治疗 水平 , 保护 有效 劳动力 , 减少 老年人 因 病 致残 生活 不便 引发 的 社会 及 家庭 医疗 负担 。
附件 1 : KOA ( 膝 骨 关节炎 ) 的 K - L ( Kellgren - Lawrence ) 分级 标准
患者 膝 关节 影像学 表现 是 诊断 OA 及 判断 疾病 严重 程度 的 重要 指标 。 由于 X 线 检查 价格 低廉 , 普及 程度 好 , 同时 能 有效 了解 病变 进展 情况 和 疗效 评估 , 因此 常规 X 线 摄 片 是 KOA 临床 诊断 中 最 基本 和 首选 的 方法 。 建议 将 膝 关节 X线片 表现 作为 评估 膝 骨 关节炎 分级 的 主要 影像学 指标 。
根据 目前 临床 上 应用 的 广泛 程度 及 文献 报道 对于 判断 患者 是否 具有 手术 指证 的 效 度 , 建议 使用 Kellgren - Lawrence 分级 [ 8 ] 作为 对 KOA 分级 的 主要 依据 。
0 级 正常 膝 关节 。
Ⅰ 级 关节 间隙 可疑 变 窄 , 可能 出现 骨 赘 。
Ⅱ 级 关节 间隙 轻度 狭窄 , 有 明显 小 的 骨 赘 。
Ⅲ 级 明确 的 关节 间隙 狭窄 , 有 中 等量 骨 赘 , 软骨 下 骨 骨质 轻度 硬化 , 可能 出现 膝 关节 骨 性 畸形 ( 内 翻 畸形 、 外 翻 畸形 、 屈曲 畸形 ) 。
Ⅳ 级 严重 的 关节 间隙 狭窄 , 大量 骨 赘 形成 , 明显 的 软骨 下 骨 硬化 , 明显 的 膝 关节骨 性 畸形 。
附件 2 : KOA ( 膝 骨 关节炎 ) 疼痛 视觉 模拟 评分 法 标准
临床 上 最为 常 用 的 是 视觉 模拟 评分法 ( visual analogue scale , VAS ) 。 由于 VAS 是 一 种 主观 疼痛 评分 , 能够 较 好 体现 患者 主观 感受 , 因此 建议 使用 该 方法 对 骨 关节炎 患者 进行 初 筛 。 但 应 注意 该 方法 对 感知 直线 和 准确 标定 能力 差 或 对 描述 词 理解力 差 的 老年人 不 宜 使用 。 0 分 表示 无 痛 ; 1 ～ 3 分 表示 轻度 疼痛 ; 4 ～ 6 分 表示 中度 疼痛 ; 7 ～ 10 分 表示 重度 疼痛 。
附件 3 : KOA ( 膝骨 关节炎 ) MRI 检查 的 Recht 分级 标准
由于 OA 早期 表现 为 软骨 退 变 或 剥 脱 、 软骨 下 骨 水肿 等 , 单纯 X 线 往往 不 能 准确 反映 疾病 的 严重 程度 , 导致 单 凭 X 光 片 往往 难以 区分 极 早期 与 早期 OA 患者 , 因此 在 临床 遇到 X 线 退 变 表现 与 疼痛 强度 明显 不 符 的 情况 时 , 推荐 患者 接受 MRI 检查 , 并 根据 MRI 检查 结果 进行 再 评估 。 对 早期 评估 难以 分级 的 患者 进行 MRI 检查 的 影像学 结果 , 推荐 使用 Recht 分级 [ 9 ] 进行 再 评估 。
0 级 正常 软骨 , 软骨 弥漫性 均匀 变 薄 但 表面 光滑 。
Ⅰ 级 软骨 分层 结构 消失 , 软骨 内 出现 局 灶 性 低 信号 区 , 软骨 表面 光滑 。
Ⅱ 级 软骨 表面 轮廓 轻 至 中度 不规则 , 软骨 缺损 深度 未 及 全 层 厚度 50% 。
Ⅲ 级 软骨 表面 轮廓 中 至 重 度 不规则 , 软骨 缺损 深度 达 全 层 厚度 50 % 以上 , 但 未 完全 脱落 。
Ⅳ 级 软骨 全 层 缺损 、 剥 脱 , 软骨 下 骨质 暴露 , 有 或 无 软骨 下 骨 骨质 信号 改变 。
参与 制定 人员 名单 ( 按 姓氏 拼音 排序 )
