2019 年 中国 血管 性 认知 障碍 诊治 指南 
中国 医师 协会 神经 内科 分会 认知 障碍 专业 委员会 《 中国 血管 性 认知 障碍 诊治 指南 》 编写 
血管 性 认知 障碍 （ vascular cognitive impairment ， VCI ） 是 脑血管 病变 及其 危险 因素 导致 的 临床 卒中 或 亚 临床 血管 性 脑 损伤 ， 涉及 至少 一个 认知 域 受损 的 临床 综合征 ， 涵盖 了 从 轻度 认知 障碍 到 痴呆 ， 也 包括 合并 阿尔茨海 默 病 （ Alzheimer ′ s disease ， AD ） 等 混合 性 病理 所致 的 不同 程度 的 认知 障碍 [ 1 , 2 ] 。 
我国 脑血管 病 和 痴呆 的 疾病 负担 沉重 ， 患病率 均 呈 上升 趋势 。 65 岁 以上 老年人 轻度 认知 障碍 总体 患病率 为 20 . 8 % ， 其中 脑血管 病 和 血管 危险 因素 所致 的 轻度 认知 障碍 占 所有 轻度 认知 障碍 的 42 . 0 % [ 3 ] 。 65 岁 以上 老年 人群 中 ， 血管 性 痴呆 （ vascular dementia ， VaD ） 的 患病率 为 1 . 50 % ， 是 仅次于 AD 的 常见 痴呆 类型 [ 4 ] 。 许多 老年期 痴呆 患者 常有 血管 性 脑 损伤 病理 和 AD 病理 并存 ， 血管 危险 因素 会 增加 AD 的 风险 ， 脑血管 病变 和 神经 退行 性 病理 过程 可能 相互作用 ， 对 认知 损害 具有 累加 效应 [ 5 ] 。 VCI 包括 VaD ， 其 发病率 也 相应 增加 。 迄今为止 ， 尚无 针对 VaD 病理 的 干预 药物 应用 于 临床 。 因此 ， 重视 和 推广 VCI 的 临床 诊治 规范 ， 对于 包括 VaD 和 AD 在内 的 老年期 痴呆 的 有效 防治 具有 重要 的 临床 意义 。 
自从 2011 年 中华 医学会 神经病 学分 会 痴呆 与 认知 障碍 学 组 发表 《 血管 性 认知 障碍 诊治 指南 》 [ 6 ] 以来 ， VCI 研究 取得 了 一系列 重要 进展 。 随着 对 VCI 认识 的 不断 深入 与 概念 的 更新 ， 一些 新 的 指南 与 诊断 标准 相继 发布 ， 包括 美国 心脏病 协会 （ American Heart Association ， AHA ） 与 美国 卒中 协会 （ American Stroke Association ， ASA ） 2011 年 发布 的 科学 声明 （ Vascular contributions to cognitive impairment and dementia ） [ 1 ] ， 美国 精神病学 协会 （ American Psychiatric Association ） 2013 年 发布 的 《 精神 疾病 诊断 与 统计 手册 第 5 版 》 （ The fifth edition of diagnostic and statistical manual of mental disorders ， DSM - 5 ） 和 国际 血管 性行为 与 认知 障碍 协会 （ International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders ， VASCOG ） 2014 年 发布 的 诊断 标准 （ Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders : a VASCOG statement ） [ 7 ] 等 。 2018 年 由 全球 27 个 国家 的 专家 共同 参与 制定 的 血管 损伤 认知 障碍 分类 研究 共识 （ Guidelines from the vascular impairment of cognition classification consensus study ， VICCCS ） ， 采用 新型 大规模 的 国际 专家 共识 调查 方法 — — Delphi 法 ， 对 VCI 的 分类 与 诊断 做 了 更 清晰 一致 的 阐述 。 我们 在 此 基础上 ， 结合 我国 实际 情况 ， 提出 新 的 VCI 诊治 指南 ， 旨 在 进一步 统一 VCI 的 概念 、 分类 、 诊断 和 防治 的 共识 ， 为 VCI 临床 实践 和 研究 提供 简明 和 实用 的 方案 。 
一 、 VCI 的 分类 
VCI 的 分类 方式 有 多种 ， 通常 主要 根据 病因 、 病理 、 影像 特征 和 临床 病程 等 方式 分类 。 根据 VICCCS 、 VASCOG 和 DSM - 5 就 VCI 概念 和 分类 的 基本 共识 ， 在 临床 拟 诊 VCI 时 ， 按 认知 障碍 的 严重 程度 分为 轻度 VCI （ mild VCI ） 和 重 度 VCI （ major VCI 或 VaD ） ， 由于 VaD 一 词 已 广泛 使用 ， 仍 将 其 视为 重 度 VCI 的 同义词 保留 。 
轻度 VCI 目前 还 不 具备 足够 可 进一步 分类 的 临床 证据 ， 暂 不 做 亚 型 分类 。 依据 卒中 病史 及 临床 病理  影像 学 特征 ， 重 度 VCI 常见 有 四 种 类型 ： 卒中 后 痴呆 （ post - stroke dementia ， PSD ） ， 皮质 下 缺血 性 血管 性 痴呆 （ subcortical ischemic vascular dementia ， SIVaD ） ， 多发 梗死 性 痴呆 （ multi - infarct dementia ， MID ） 和 混合 型 痴呆 （ mixed dementias ， MixD ） 。 
2011 年 《 血管 性 认知 障碍 诊治 指南 》 根据 病因 和 血管 性 脑 损伤 病理 机制 提出 VCI 病因 分类 [ 6 ] ， 包括 危险 因素 相关性 VCI 、 缺血 性 VCI 、 出血 性 VCI 、 其他 脑血管 病 性 VCI 和 脑血管 病 合并 AD 等 。 其中 ， 危险 因素 相关性 VCI 是 指 在 无 明确 卒中 病史 且 影像 学 无 明显 血管 损伤 病灶 的 情况 下 ， 长期 血管 危险 因素 如 高血压 病 、 糖尿病 等 所 导致 的 认知 损害 。 危险 因素 相关性 VCI 的 提出 有助于 对 血管 危险 因素 的 关注 。 虽然 目前 尚 缺乏 血管 危险 因素 导致 实质性 脑 损伤 与 认知 损害 的 充分 证据 ， 但 这 一 分类 有助于 VCI 的 临床 早期 识别 与 针对性 干预 研究 。 
推荐 临床 实践 按照 VICCCS 新 的 病程 和 病理 分类 方法 对 VCI 进行 分类 ； 临床 研究 也 可 按照 中国 专家 2011 年 提出 的 VCI 病因 分类 。 
二 、 VCI 诊断 
（ 一 ） 临床 评估 
主要 评估 认知 障碍 与 脑血管 病 发生 、 发展 过程 的 关系 。 2006 年 ， 美国 国立 神经 疾病 和 卒中 研究院 - 加拿大 卒中 网 （ National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Canadian Stroke Network ， NINDS - CSN ） 制定 的 VCI 诊疗 和 科学 研究所 需要 的 临床 评估 方案 [ 8 ] ， 得到 VICCCS 共识 的 采纳 和 推荐 ， 主要 包括 以下 几 方面 ： 
1 ． 病史 采集 ： 
应 通过 患者 和 知情者 详细 了解 认知 障碍 和 脑血管 病 的 起 病 时间 、 起 病 形式 、 具体 表现 、 进展 方式 、 诊治 经过 及 转归 ； 认知 障碍 与 精神 行为 变化 对 日常生活 及 社会 功能 的 影响 ； 同时 要 记录 基本 日常生活 能力 与 工具 性 日常生活 能力 表现 等 。 
人口 统计学 资料 至少 包括 性别 、 年龄 、 种族 和 受 教育 程度 。 既往 史应 包括 以往 基本 健康 状况 ， 过去 几 年 是否 存在 记忆 障碍 、 思维 和 行动 速度 、 精神状态 及 社会活动 状况 等 。 记录 既往 心血管 和 脑血管 疾病 史 ， 包括 心 、 脑血管 病 发作 的 时间 ， 是否 有心 、 脑血管 病 介入 及 手术 病史 ， 记录 是否 有 高血压 、 糖尿病 、 高血脂 ， 心 功能 不全 、 房 颤 及 饮酒 、 吸烟 史 等 相关 的 血管 危险 因素 ， 是否 缺乏 体育 锻炼 以及 所有 的 药物 使用 情况 。 家族 史 要 记录 一级 亲属 的 卒中 史 、 其他 血管 性 疾病 和 痴呆 病史 。 
2 ． 体格 检查 ： 
包括 详细 的 全身 体检 与 神经系统 检查 ， 评估 患者 的 一般 健康 状况 及 精神状态 。 记录 神经 症候 包括 认知 与 行为 症状 ， 以及 步态 异常 、 震颤 、 平衡 障碍 、 吞咽 困难 、 假性 球 麻痹 等 表现 ； 记录 生命 体征 和 其他 资料 包括 身高 、 体 质量 、 血压 、 腰围 、 定时 步态 及 心血管 体征 等 。 
3 ． 辅助 检查 ： 
血液 检测 主要 包括 血 常规 、 红细胞 沉降 率 、 电解质 、 血脂 、 血糖 、 肝 肾 功能 、 甲状腺 功能 及 同 型 半 胱 氨 酸 、 维生素 B 12 和 C 反应 蛋白 等 。 还有 心电图 、 心脏 超 声 、 颈 动脉 超 声 和 头颅 MRI  CT 扫描 等 影像 检查 。 为 鉴别 诊断 ， 有些 患者 还 需要 进行 脑 脊 液 和 基因 检测 等 特殊 检查 。 
推荐 病史 采集 应 全面 ， 且 有 知情者 的 补充 ， 重点 关注 认知 障碍 所 累及 的 认知 域 ， 卒中 与 心 、 脑血管 病史 ， 家族 史 以及 相关 危险 因素 。 对 患者 进行 详细 的 一般 体格 检查 与 神经系统 体检 以及 相关 的 辅助 检查 ， 以 寻找 血管 性病 因 ， 并 排除 其他 原因 所致 的 认知 障碍 。 
（ 二 ） 神经 心理 评估 
神经 心理 评估 是 识别 和 诊断 VCI 的 重要 方法 ， 也是 观察 疗效 和 转归 的 重要 工具 。 由于 VCI 在 病因 、 病理 等 方面 存在 较 大 的 异质 性 ， 其 神经 心理 特征 也 不尽 相同 。 VCI 患者 最 常见 的 受损 认知 领域 是 处理 速度 和 执行 功能 [ 9 ] ， 表现 为 信息处理 速度 减慢 ， 工作 记忆 障碍 和 定势 转移 降低 。 因此 ， 对 VCI 患者 的 认知 功能 评估 应 包括 执行 功能 、 注意力 、 语言 功能 、 记忆 功能 和 视 空间 能力 等 认知 域 。 并非 所有 的 VCI 患者 早期 都会 出现 记忆力 下降 ， 因而 记忆 障碍 并非 诊断 VCI 的 必备 条件 。 2006 年 NINDS - CSN 根据 临床 应用 和 研究 的 需求 ， 推荐 了 60 min 、 30 min 和 5 min 三 个 成套 的 VCI 神经 心理 量 表 测试 流程 [ 8 ] ， 由于 种族 、 文化 和 语言 的 差异 及 国情 的 不同 ， 在 我国 尚 难于 普遍 推广 应用 。 此外 ， 蒙特利尔 认知 评估 量 表 （ MoCA ） 对 识别 轻度 VCI 优于 MMSE [ 10 ] ， 已 广泛 应用 于 国内外 临床 实践 中 ， 可 适用 于 认知 障碍 的 早期 筛 查 和 整体 认知 评估 。 根据 VICCCS 专家 共识 推荐 的 VCI 核心 认知 域 评测 ， 结合 我国 的 临床 实践 ， 我们 推荐 一套 包含 认知 障碍 筛 查 、 VCI 核心 认知 域 评估 及 日常生活 能力 评估 的 中文版 神经 心理 评估 方案 （ 表 1 ） ， 包括 基本 方案 和 可选 方案 ， 两 个 评测 方案 可 参照 选用 。 由于 我国 地域 及 文化 因素 较 复杂 ， 人口 受 教育 程度 差异 大 ， 目前 尚无 统一 的 VCI 认知 域 量 表 评测 阈 值 ， 评测 阈 值 仅供参考 。 
表 1 
根据 VICCCS 共识 VCI 核心 认知 领域 评估 中文 修订 方案 
推荐 对 可疑 VCI 的 患者 ， 应 进行 完整 的 神经 心理 评估 ， 至少 评估 注意  执行 功能 、 记忆 、 语言 和 视 空间 功能 等 VCI 四 个 核心 认知 域 。 
（ 三 ） 影像 学 评估 
神经 影像 学 检查 是 确定 血管 性 认知 障碍 病因 和 病理 诊断 的 主要 方法 ， 影像 学 评估 不仅 可以 反映 血管 性 脑 损伤 病理 类型 、 部位 和 程度 ， 也 可以 帮助 鉴别 其他 原因 导致 的 认知 障碍 ， 如 正常 颅 压 脑 积水 、 额 颞 叶 痴呆 等 。 MRI 比 CT 更加 敏感 ， VICCCS 将 MRI 视为 VCI 神经 影像 诊断 的 " 金 标准 " ， 推荐 使用 NINDS - CSN 提出 的 影像 学 评估 建议 。 新 的 VCI 诊断 标准 使用 " 很 可能 " 或 " 可能 " 代表 临床 诊断 的 确定性 水平 ， 其 主要 依据 在于 是否 具有 神经 影像 学 证据 。 
NINDS - CSN 标准 中 神经 影像 学 评估 建议 ， MRI 应 至少 包括 T 1 WI 、 T 2 WI 和 FLAIR 序列 [ 20 ] ， 评估 内容 主要 包括 五 个 方面 ： （ 1 ） 脑 萎缩 ： 使用 心血管 健康 研究 （ cardiovascular health study ， CHS ） 量 表 对 脑 萎缩 指标 进行 定量 测量 [ 21 ] ； （ 2 ） 脑 白质 高 信号 ： 临床 广泛 使用 的 是 Fazekas 量 表 （ 0 ~ 6 分 ） [ 22 ] ， 它 将 脑室 旁 和 深 部 白质 病变 分开 评分 ， 两 部分 的 分数 相加 计算 总分 。 脑室 旁 高 信号 评分 ： ①0 分 ： 无 病变 ； ②1 分 ： 帽 状 或者 铅笔 样 薄 层 病变 ； ③2 分 ： 病变 呈 光滑 的 晕 圈 ； ④3 分 ： 不规则 的 脑室 旁 高 信号 ， 延伸 到 深 部 白质 。 深 部 白质 高 信号 评分 ： ①0 分 ： 无 病变 ； ②1 分 ： 点 状 病变 ； ③2 分 ： 病变 开始 融合 ； ④3 分 ： 病变 大面积 融合 。 此外 ， 也 可以 使用 年龄 相关性 白质 改变 （ age - related white matter changes ， ARWMC ） 量 表 进行 评估 [ 23 ] ； （ 3 ） 脑 梗死 ： 要 记录 所有 脑 梗死 的 数量 、 大小 及 位置 ， 并 使用 CHS 量 表 与 血管 周围 间隙 进行 区分 ； （ 4 ） 脑出血 ： 报告 出血 位置 、 数量 及 大小 ； （ 5 ） 其他 ： 包括 占位 性病 变 、 动 静脉 畸形 等 。 
明确 血管 性 脑 损伤 在 认知 障碍 中 所 起 的 作用 对 VCI 的 诊断 至关重要 。 由于 VCI 的 血管 病变 异质 性 较 大 ， 且 常有 混合 型 的 病理 表现 [ 24 ] ， 目前 尚未 建立 统一 的 影像 学 阈 值 标准 。 在 NINDS - CSN 标准 基础上 ， 2014 年 VASCOG 声明 中 提出 了 诊断 VCI 的 最低 影像 学 标准 [ 7 ] ， 评估 内容 包括 脑 梗死 、 脑 白质 病变 与 脑出血 等 。 该 标准 相对 简明 ， 可操作性 强 ， 便于 临床 推广 应用 。 随着 影像 技术 的 发展 ， 一些 新型 的 结构 与 功能 影像 技术 在 VCI 的 临床 研究 中 起到 重要 的 推动 作用 ， 如 弥散 张 量 成像 （ diffusion tensor imaging ， DTI ） 有助于 发现 脑 白质 纤维素 超微 结构 损害 ； T 2 梯度 回波 和 磁 敏感 成像 （ susceptibility weighted imaging ， SWI ） 有助于 发现 脑 微 出血 ； 动脉 自旋 标记 （ arterial spin labeling ， ASL ） 和 SPECT 有助于 检测 脑 血 流量 ， 显示 脑 低 灌注 。